Роль хирургического лечения при терапии пациентов с нейробластомой сложной анатомической локализации

Высоким риском осложнений, угрожающих жизни пациента, характеризуются хирургические вмешательства при опухолях, находящихся в контакте с крупными магистральными сосудами. Планирование удаления первичного очага нейробластомы (НБ) при подобной локализации новообразования включает определение сроков и метода операции, необходимого объема резекции, прогнозирование осложнений, разработку путей их предотвращения и купирования. Исследование одобрено Независимым этическим комитетом и утверждено Ученым советом РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. В исследовании представлены результаты комплексного лечения 11 детей с НБ торакоабдоминальной локализации в возрасте от 9 до 55 мес.; 7 (64%) из них стратифицированы в группу высокого риска; 3 (27%) – промежуточного, 1 (9%) – низкого риска согласно критериям протокола NB-2004. Проведен анализ результатов в зависимости от особенностей операции и течения раннего послеоперационного периода. Количество вариантов синтопии опухоли, соответствовавших критериям риска при визуализации, выявленным по результатам компьютерной томографии с контрастным усилением, находилось в диапазоне от 2 до 7 (медиана – 5). Медиана объема удаленной части опухоли составила 95% (интерквартильный размах – от 92 до 98%). Среди интраоперационных осложнений отмечены травмы: стенки аорты – 1 (9%) случай; верхней брыжеечной вены – 1 (9%); правой почечной вены – 2 (18%); левой почечной вены – 2 (18%), нижней полой вены – 2 (18%) случая, которые были ушиты без выявления впоследствии нарушений гемодинамики и функции органов. Осложнения в раннем послеоперационном периоде: частичная спаечная кишечная непроходимость – 1 (9%) случай, тромбоз почечной артерии – 1 (9%), тромбоз нижней полой вены – 1 (9%), панкреонекроз – 1 (9%) случай. Повторные операции были проведены у 2 детей: нефрэктомия – у ребенка с тромбозом почечной артерии на 4-е сутки после операции и панкреатоеюностомия – на 74-е сутки после операции у пациента с панкреонекрозом. Среди пациентов из групп промежуточного и высокого рисков бессобытийная 2-летняя выживаемость составила 50%; общая 2-летняя выживаемость – 88%. Достоверной связи прогноза заболевания с длительностью купирования послеоперационных осложнений (p = 0,53) и объемом резекции (p = 0,46) не получено. Для проведения анализа выбраны самые сложные хирургические случаи, их количество крайне мало, но достаточно для применения непараметрических статистических методов. Хирургическое вмешательство и послеоперационное наблюдение детей с НБ торакоабдоминальной локализации следует осуществлять бригадой, имеющей опыт подобных операций, владеющей техникой сосудистого шва, с предварительной оценкой критериев риска при визуализации. Целью операции должна быть резекция, направленная на циторедукцию и устранение масс-эффекта, без стремления к удалению всех участков опухоли.

1. Berthold F., ed. NB 2004 Trial Protocol for Risk Adapted Treatment of Children with Neuroblastoma. Available at: http://nodgo.org/sites/default/files/protokol_neuroblastoma-1.pdf [Usage date: 30.07.2017].

2. Simon T., Fischer M., Hero B. Individualized therapy in neuroblastoma. Russian Journal of Children Hematology and Oncology 2016; 3 (4): 36–47. DOI: 10.17650/2311-1267-2016-3-4-6-7

3. Strother D.R., London W.B., Schmidt M.L., Brodeur G.M., Shimada H., Thorner P., et al. Outcome after surgery alone or with restricted use of chemotherapy for patients with low-risk neuroblastoma: results of Children's Oncology Group study P9641. J Clin Oncol 2012; 30 (15): 1842–8. DOI: 10.1016/j.yonc.2012.07.022

4. Качанов Д.Ю., Шаманская Т.В., Андреев Е.С., Муфтахова Г.М., Новичкова Г.А., Варфоломеева С.Р. Диспансерное наблюдение за пациентами с нейробластомой группы низкого риска (за исключением 4S стадии). Российский журнал детской гематологии и онкологии 2015; 1: 101–6. DOI: 10.17650/2311-1267-2015-1-101-106

5. Пролесковская И.В., Назарук С.И., Конопля Н.Е. Локальный контроль пациентов с нейробластомой группы высокого риска: в рамках протокола NB 2004 М (Республика Беларусь). Онкологический журнал 2017; 2 (42): 21–7.

6. Казанцев И.В., Геворгян А.Г., Юхта Т.В., Толкунова П.С., Козлов А.В., Андреева Т.В. и др. Высокодозная полихимиотерапия с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с нейробластомой группы высокого риска: опыт НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Российский журнал детской гематологии и онкологии 2018; 5 (4): 11–20. DOI: 10.17650/2311-1267-2018-5-4-11-20

7. Хижников А.В., Казанцев А.П. Лечение пациентов с нейробластомой группы высокого риска. Онкопедиатрия 2017; 4 (2): 131–40. DOI: 10.15690/onco.v4i2. 1707

8. Iehara T., Hamazaki M., Tajiri T., Kawano Y., Kaneko M., Ikeda H., et al. Successful treatment of infants with localized neuroblastoma based on their MYCN status. Int. J Clin Oncol 2013; 18 (3): 389–95. DOI: 10.1007/s10147-012-0391-y

9. Шаманская Т.В., Качанов Д.Ю., Лихоткина В.И., Терещенко Г.В., Терновая Е.С., Щербаков А.П. и др. Легочные метастазы при нейробластомеw у детей. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии 2018; 17(2): 92‒102. DOI: 10.24287/1726-1708-2018-17-2-92-102

10. Пролесковская И.В., Волочник Е.В., Букат В.П., Быданов О.И., Конопля Н.Е. Прогностическое значение наиболее частых цитогенетических перестроек при нейробластоме. Результаты Республиканского научно-практического центра детской онкологии, гематологии и иммунологии Республики Беларусь. Российский журнал детской гематологии и онкологии 2019; 6 (1): 11–9. DOI: 10.17650/2311-1267-2019-6-1-11-19

11. Bagatell R., McHugh K., Naranjo A., Ryn C., Kirby C., Brock P., et al. Assessment of Primary Site Response in Children With High-Risk Neuroblastoma: An International Multicenter Study. J Clin Oncol 2016; 34 (7): 740–46. DOI: 10.1200/jco.2015.63.2042

12. Lei Du, Ling Liu, Chi Zhang, Wei Cai, Yeming Wu, Jun Wang, Fan Lv. Role of surgery in the treatment of patients with high-risk neuroblastoma who have a poor response to induction chemotherapy Journal of pediatric surgery 2014; 9: 528–33. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2013.11.061

13. Rubie H., Bernardi B., Gerrard M., Canete A., Ladenstein R., Couturier J., et al. Excellent outcome with reduced treatment in infants with nonmetastatic and unresectable neuroblastoma without MYCN amplification: results of the prospective INES 99.1. J Clin Oncol 2011; 29 (4): 449–55. DOI: 10.1200/jco.2010.29.5196

14. Davidoff A.M., Corey B.L., Hoffer F.A., Santana V.M., Furman W.L., Bowman L.C., et al. Radiographic assessment of resectability of locoregional disease in children with high-risk neuroblastoma during neoadjuvant chemotherapy. Pediatr Blood Cancer 2005; 44 (2): 158–62. DOI: 10.1002/pbc.20041

15. La Quaglia M.P., Kopp E.B., Spengler B.A., Meyers M.B., Biedler J.L. Multidrug resistance in human neuroblastoma cells. Journal of pediatric surgery 1991; 26: 1107–12. DOI: 10.1016/0022-3468(91)90684-l

16. Рачков В.Е., Сухов М.Н., Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Андреев Е.С., Хелая Д.О. Возможности эндовидеохирургии в лечении нейробластом у детей. Детская хирургия 2014; 6: 18–23.

17. Андреев Е.С., Талыпов С.Р., Шаманская Т.В., Грачёв Н.С., Ускова Н.Г., Качанов Д.Ю. и др. Малоинвазивное хирургическое лечение детей с нейробластомой торакоабдоминальной локализации. Онкопедиатрия 2016; 3 (2): 140.

18. Поляков В.Г., Рябов А.Б., Ким Э.Ф., Лебедев В.И., Казанцев А.П., Керимов П.А. и др. Хирургический метод при опухолях торакоабдоминальной локализации у детей: современное состояние проблемы и опыт клиники. Онкопедиатрия 2014; 1: 13–9. DOI: 10.15690/onco.v1.i1.1402

19. Cecchetto G., Mosseri V., De Bernardi B., Helardot P., Monclair T., Costa E., et al. Surgical risk factors in primary surgery for localized neuroblastoma: the LNESG1 study of the European International Society of Pediatric Oncology Neuroblastoma Group. J Clin Oncol 2005; 23 (33): 8483–9. DOI: 10.1200/jco.2005.02.4661

20. La Quaglia M.P., Kushner B.H., Su W., Heller G., Kramer K., Abramson S., et al. The impact of gross total resection on local control and survival in high-risk neuroblastoma. J Pediatr Surg 2004; 39 (3): 412–7. DOI: 10.1016/j.jpedsurg. 2003.11.028

21. Englum B.R., Rialon K.L., Speicher P.J., Gulack B., Driscoll T.A., Kreissman S.G., Rice H.E. Value of surgical resection in children with high-risk neuroblastoma. Pediatric Blood & cancer 2015; 62 (9): 1529–35. DOI: 10.1002/pbc.25504

22. Brodeur G.M., Pritchard J., Berthold F., Carlsen N.L., Castel V., Castelberry R.P., et al. Revisions of the international criteria for neuroblastoma diagnosis, staging, and response to treatment. J Clin Oncol 1993; 11 (8): 1466–77. DOI: 10.1200/jco.1993.11.8.1466

23. Brisse H.J., McCarville M.B., Granata C., Krug K.B., Wootton-Gorges S.L., Kanegawa K., et al. Guidelines for imaging and staging of neuroblastic tumors: consensus report from the International Neuroblastoma Risk Group Project International Neuroblastoma Risk Group Project. Radiology 2011; 261 (1): 243–57. DOI: 10.1148/radiol.11101352

24. Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Сlassification of surgical complications. A new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery 2004; 240 (2): 205–13. DOI: 10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae

25. Zwaveling S., Tytgat G.A.M., Zee D.C., Wijnen M.H.W.A., Heij H.A. Is complete surgical resection of stage 4 neuroblastoma a prerequisite for optimal survival or may  95% tumour resection suffice? J Pediatr Surg international 2012; 28: 953–9. DOI: 10.1007/s00383-012-3109-3

26. Matthay K.K., Sather H.N., Seeger R.C., Haase G.M., Hammond G.D. Excellent outcome of stage II neuroblastoma is independent of residual disease and radiation therapy. J Clin Oncol 1989; 7 (2): 236–44. DOI: 10.1200/jco.1989.7.2.236

27. Hero B., Simon T., Spitz R. Localized infant neuroblastomas often show spontaneous regression: results of the Prospective trials NB95-S and NB97. J Clin Oncol 2008; 26(9): 1504–10. DOI: 10.1200/jco.2007.12.3349

28. Simon T., Häberle B., Hero B., von Schwei-nitz D., Berthold F. Role of surgery in the treatment of patients with stage 4 neuroblastoma age 18 months or older at diagnosis. J Clin Oncol 2013; 31(6): 752–8. DOI: 10.1200/jco.2012.45.9339

29. Adkins E.S., Sawin R., Gerbing R.B., London W.B., Matthay K.K., Haase G.M. Efficacy of complete resection for high-risk neuroblastoma: a Children's Cancer Group. J Pediatr Surg 2004; 39 (6): 931–6. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2004.02.041