Опыт применения терапии 5-азацитидином, бортезомибом и вальпроевой кислотой в целях профилактики рецидива лейкемии у детей после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток на платформе деплеции ab-Т-лимфоцитов

   Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) от аллогенного донора – стандартный метод терапии лейкозов высокой группы риска, позволяющий излечивать пациентов с лейкозами, резистентными к программной химиотерапии. Ключевой биологической и клинической проблемой ТГСК остается реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ). В НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева с 2012 г. в качестве платформы для профилактики РТПХ при ТГСК использовалась ex vivo деплеция ab-Т-лимфоцитов. Успешное применение данного подхода к профилактике РТПХ позволило снизить риск клинически значимой острой и хронической РТПХ до 15–20 %, а трансплантационную смертность до 5–10 %. Риск рецидива гемобластоза составляет 20–30 %, а при выполнении ТГСК вне ремиссии достигает 50 %. В лейкемогенезе установлена роль эпигенетических механизмов в формировании опухолевого фенотипа и предложены фармакологические подходы. К новым классам препаратов относятся ингибиторы протеасомы, такие как бортезомиб. Относительно небольшая токсичность эпигенетической терапии и ингибитора протеасомы делает их использование в посттрансплантационном периоде привлекательным подходом в профилактике рецидивов. Применение профилактической терапии после ТГСК рассматривалось нами как один из возможных подходов, направленных на снижение частоты рецидивов. В настоящей работе исследуется комбинация гипометилирующей терапии (азацитидин), HDAC-ингибитора (вальпроевая кислота) и ингибитора протеасомы (бортезомиб). Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Циклы комбинированной терапии выполнялись после приживления трансплантата и у части пациентов сопровождались инфузией модифицированных донорских лимфоцитов, обогащенных NK-клетками либо Т-лимфоцитами памяти. В исследуемую группу включены 35 пациентов детского возраста с гемобластозами, получивших ТГСК в период с марта 2013 г. по ноябрь 2016 г. Медиана возраста 6,9 года. У 23 пациентов выявлен острый миелоидный лейкоз (ОМЛ), у 11 – острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), в 1 случае – ювенильный миеломоноцитарный лейкоз (ЮММЛ). У 21 пациента на момент ТГСК сохранялась полная клинико-гематологическая ремиссия, у 14 больных (ОМЛ – 12, ОЛЛ – 1, ЮММЛ – 1) трансплантация выполнена вне ремиссии.  Кондиционирование выполнялось на основе треосульфана и мелфалана (n = 26), тиотепы (n = 8) или этопозида (n = 1). Посттрансплантационная химиотерапия включала азацитидин в дозе 30 мг/м 2 внутривенно в течение 5 дней, бортезомиб в дозе 1,3 мг/м 2 подкожно (№ 2), вальпроевую кислоту по 250 мг 3 раза в сутки рer оs (№ 6). Было запланировано проведение 3 курсов с перерывом 30 дней. Инфузия донорских лимфоцитов проводилась на 7-й день от начала блока. Проведено 92 курса после ТГСК. Основным побочным явлением терапии была гематологическая токсичность. Транзиторная висцеральная токсичность зарегистрирована после 46 (50 %) курсов. Ни одного случая развития острой РТПХ после инфузии донорских лимфоцитов зафиксировано не было. На момент анализа медиана наблюдения составила 6,5 года. Кумулятивный риск развития острой РТПХ II–IV стадии составил 19 % (95 % доверительный интервал (ДИ) 12–32). Рецидив основного заболевания развился у 19 пациентов с медианой 6 мес от ТГСК. Шестнадцать пациентов умерли от прогрессии основного заболевания или последующей терапии, медиана 11,76 мес. Кумулятивная вероятность развития рецидива составила 54 % (95 % ДИ 40–73). Для группы трансплантированных в статусе клинико-гематологической ремиссии – 48 % (95 % ДИ 30–75), для трансплантированных вне ремиссии – 64 % (95 % ДИ 43–95). Бессобытийная выживаемость во всей группе составила 46 % (95 % ДИ 29–62), 52 % (95 % ДИ 31–73) у пациентов, трансплантированных в ремиссии, и 36 % (95 % ДИ 10–60) при ТГСК вне ремиссии. Случаев смерти от осложнений ТГСК, не связанных с рецидивом заболевания, в исследуемой группе зарегистрировано не было. В группе пациентов с ОМЛ кумулятивный риск рецидива составил 45 % (95 % ДИ 40–74) в группе клинико-гематологической ремиссии, тогда как для продвинутой стадии болезни на момент проведения ТГСК – 58 % (95 % ДИ 36–94). Общая выживаемость составила 53 % (95 % ДИ 31–73), 63 % (95 % ДИ 35–92) для пациентов, трансплантированных в ремиссии, и 41% (95 % ДИ 14–70) для получивших ТГСК вне ремиссии. Бессобытийная выживаемость составила 54 % (95 % ДИ 30–62) для группы ремиссии и 41% (95 % ДИ 14–69) для группы рецидива. При ОЛЛ кумулятивный риск рецидива составил 54 % (95% ДИ 31–93), общая выживаемость – 72 % (95 % ДИ 46–91), бессобытийная выживаемость – 45 % (95 % ДИ 16–75). Оценивая в целом опыт проведения профилактической терапии на основе децитабина и азацитидина после ТГСК с деплецией ab-Т-лимфоцитов, полагаем, что данный подход следует рассматривать как сугубо экспериментальный и допустимый к использованию в рамках проспективных клинических исследований в четко очерченных когортах пациентов.

1. Масчан M. A. Деплеция альфа-/бета-Т-лимфоцитов – надежная платформа для развития трансплантации гемопоэтических стволовых клеток от гаплоидентичных доноров / М. А. Масчан // Российский журнал детской гематологии и онкологии. – 2015. – 2 (3): 34–8.

2. Maschan M., Shelikhova L., Ilushina M., Kurnikova E., Boyakova E., Balashov D., et al. TCR-alpha/beta and CD19 depletion and treosulfan-based conditioning regimen in unrelated and haploidentical transplantation in children with acute myeloid leukemia. Bone Marrow Transplant 2016; 51 (5): 668–74. DOI: 10.1038/bmt.2015.343

3. Fredly H., Gjertsen B. T., Bruserud О. Histone deacetylase inhibition in the treatment of acute myeloid leukemia: the effects of valproic acid on leukemic cells, and the clinical and experimental evidence for combining valproic acid with other antileukemic agents. Clinical Epigenetics 2013; 5 (1): 12. DOI: 10.1186/1868-7083-5-12

4. Story J. Y., Zoine J. T., Burnham R. E., Hamilton J. A. G., Spencer H. T., Doering C. B., et al. Bortezomib enhances cytotoxicity of ex vivo-expanded gamma delta T cells against acute myeloid leukemia and T-cell acute lymphoblastic leukemia. Cytotherapy 2021; 23 (1): 12–24. DOI: 10.1016/j.jcyt.2020.09.010

5. Jardine L., Hambleton S., Bigley V., Pagan S., Wang X. N., Collin M. Sensitizing primary acute lymphoblastic leukemia to natural killer cell recognition by induction of NKG2D ligands. Leuk Lymphoma 2013; 54 (1): 167–73. DOI: 10.3109/10428194.2012.708026

6. Илюшина M. A. Применение малых доз децитабина с целью профилактики рецидива гемобластозов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток: опыт одного Центра / М. А. Илюшина [и др.] // Вопросы гематологии / онкологии и иммунопатологии в педиатрии. – 2018. – 17 (2): 59–68. DOI: 10.24287/1726-1708-2018-17-2-59-68

7. Масчан А. А. Протокол трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (единый) / А. А. Масчан, М. А. Масчан

8. Jagasia M. H., Greinix H. T., Arora M. Williams K. M., Wolff D., Cowen E. W., et al. National Institutes of Health Consensus Development Project on Criteria for Clinical Trials in Chronic Graft-versus-Host Disease: I. The 2014 Diagnosis and Staging Working Group report. Biol Blood Marrow Transplant 2015; 21 (3): 389–401.e1. DOI: 10.1016/j.bbmt.2014.12.001

9. Arora M., Cutler C. S., Jagasia M. H., Pidala J., Chai X., Martin P. J., et al. Late Acute and Chronic Graft-versus-Host Disease after Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2016; 22 (3): 449–55. DOI: 10.1016/j.bbmt.2015.10.018

10. Handgretinger R. New approaches to graft engineering for haploidentical bone marrow transplantation. Semin Oncol 2012; 39 (6): 664–73. DOI: 10.1053/j.seminoncol.2012.09.007

11. Lang P., Feuchtinger T., Teltschik H. M., Schwinger W., Schlegel P., Pfeiffer M., et al. Improved immune recovery after transplantation of TCRab/CD19-depleted allografts from haploidentical donors in pediatric patients. Bone Marrow Transplant 2015; 50 Suppl 2: S6–10. DOI: 10.1038/bmt.2015.87

12. Booth C., Lawson S., Veys P. The current role of T cell depletion in paediatric stem cell transplantation. Br J Haematol 2013; 162 (2): 177–90. DOI: 10.1111/bjh.12400

13. Almstedt M., Blagitko-Dorfs N., Duque-Afonso J., Karbach J., Pfeifer D., Jäger E., et al. The DNA demethylating agent 5-aza-2’-de-oxycytidine induces expression of NY-ESO-1 and other cancer / testis antigens in myeloid leukemia cells. Leuk Res 2010; 34 (7): 899–905.

14. Tamura A., Ishida T., Saito A., Yamamoto N., Yokoi T., Uemura S., et al. Low-dose azacitidine maintenance therapy after allogeneic stem cell transplantation for high-risk pediatric acute myeloid leukemia. Pediatr Blood Cancer 2018; 65 (10): e27284. DOI: 10.1002/pbc.27284

15. Platzbecker U., Middeke J. M., Sockel K., Herbst R., Wolf D., Baldus C. D., et al. Measurable residual disease-guided treatment with azacitidine to prevent haematological relapse in patients with myelodysplastic syndrome and acute myeloid leukaemia (RELAZA2): an open-label, multicentre, phase 2 trial. Lancet Oncol 2018; 19 (12): 1668–79.

16. Oran B., de Lima M., Garcia-Manero G., Thall P. F., Lin R., Popat U., et al. A phase 3 randomized study of 5-azacitidine maintenance vs observation after transplant in high-risk AML and MDS patients. Blood Adv 2020; 4 (21): 5580–8.