Опыт проведения индукции иммунной толерантности плазматическим концентратом фактора свертывания VIII с высоким содержанием фактора Виллебранда у ребенка с ингибиторной формой гемофилии А

   Индукция иммунной толерантности (ИИТ) является основным методом эрадикации ингибиторов у пациентов с гемофилией А. Высокое содержание фактора Виллебранда (ФВ) в плазматическом концентрате фактора VIII (FVIII) может иметь дополнительные преимущества в отношении достижения успеха ИИТ. Для проведения ИИТ в наш Центр обратился мальчик 5 лет с ингибиторной формой гемофилии. Родители пациента дали согласие на использование информации, в том числе фотографий ребенка, в научных исследованиях и публикациях. Титр ингибитора к FVIII составлял 0,52 БЕ/мл, исторический пик ингибитора 28 БЕ/мл. ИИТ начали через 3,5 года после первого обнаружения ингибитора. Для проведения ИИТ был использован концентрат FVIII с высоким содержанием ФВ (Гемате П). ИИТ была начата в режиме 100 МЕ/кг/сут по FVIII в соответствии с протоколом, предложенным United Kingdom Haemophilia Centre Doctors’ Organisation (UKHCDO), с использованием центрального венозного доступа. Титр ингибитора повысился до 5,5 БЕ/мл на 10-й день и стал отрицательным на 25-й день ИИТ. Значение активности FVIII > 1 % было достигнуто на 25-й день терапии. Пациент прекратил профилактику шунтирующим препаратом. Однако фармакокинетика FVIII еще не вернулась к нормальным показателям, и пациент продолжил ИИТ с начальной дозой концентрата. Мы провели повторную оценку параметров фармакокинетики FVIII на 120-й, 270-й и 300-й дни от начала терапии. Пиковый уровень, период полувыведения и активность FVIII через 24 ч после введения препарата постепенно увеличивались с течением времени. На 300-й день период полувыведения был все еще меньше 7 ч (6 ч), активность FVIII через 24 ч от введения уже составляла 12,6 %. Таким образом, пациент начал снижение дозы (первоначально доза была снижена до 75 ЕД/кг 1 раз в сутки). Нежелательных явлений в течение 1 года терапии не наблюдалось. С 423-го дня пациент был переведен на профилактическое введение концентрата в режиме 50 МЕ/кг через день. Нами представлен собственный опыт проведения ИИТ первой линии с использованием концентрата FVIII с высоким содержанием ФВ (Гемате П). Убедительно продемонстрированы быстрое снижение титра ингибитора и нормализация фармакокинетических показателей FVIII в отсутствие значимых кровотечений и тромботических осложнений.

1. Hay C. R. M., Palmer B., Chalmers E., Liesner R., Mac Lean R., Rangarajan S., et al. Incidence of factor VIII inhibitors throughout life in severe hemophilia A in the United Kingdom. Blood 2011; 117 (23): 6367–70. DOI: 10.1182/blood-2010-09-308668

2. Peyvandi F., Mannucci P. M., Garagiola I., El-Beshlawy A., Elalfy M., Ramanan V., et al. A Randomized Trial of Factor VIII and Neutralizing Antibodies in Hemophilia A. N Engl J Med 2016; 374 (21): 2054–64. DOI: 10.1056/nejmoa1516437

3. Fischer K., Lassila R., Peyvandi F., Calizzani G., Gatt A., Lambert Т., et al. Inhibitor development in haemophilia according to concentrate: Four-year results from the European haemophilia safety surveillance (EUHASS) project. Thromb Haemost 2015; 113 (5): 968–75. DOI: 10.1160/TH14-10-0826

4. Gouw S. C., VAN DEN Berg H. M., Fischer K., Auerswald, G., Carcao М., Chalmers Е., et al. Intensity of factor VIII treatment and inhibitor development in children with severe hemophilia A: The RODIN study. Blood 2013; 121 (20): 4046–55. DOI: 10.1182/blood-2012-09-457036

5. Kreuz W. The role of VWF for the success of immune tolerance induction. Thromb Res 2008; 122 Suppl 2: S7–S12. DOI: 10.1016/S0049-3848(08)70003-3

6. Escuriola Ettingshausen C., Kreuz W. A review of immune tolerance induction with Haemate P in haemophilia A. Haemophilia 2014; 20 (3): 333–9. DOI: 10.1111/hae.12288

7. Rothschild C., D’oiron R., Borel-derlon A., Gruel Y., Navarro R., Negrier C. Use of Haemate® P as immune tolerance induction in patients with severe haemophilia A who failed previous induction attempts: A multicentre observational study. Haemophilia 2013; 19 (2): 281–6. DOI: 10.1111/hae.12018

8. Collins P., Chalmers E., Alamelu J., Hay C., Liesner R., Makris M., et al. First-line immune tolerance induction for children with severe haemophilia A: A protocol from the UK Haemophilia Centre Doctors’ Organisation Inhibitor and Paediatric Working Parties. Haemophilia 2017; 23 (5): 654–9. DOI: 10.1111/hae.13264

9. Hart D. P., Alamelu J., Bhatnagar N., Biss T., Collins P. W., Hall G., et al. Immune tolerance induction in severe haemophilia A: A UKH-CDO inhibitor and paediatric working party consensus update. Haemophilia 2021; 27 (6): 932–7. DOI: 10.1111/hae.14381

10. Ljung R., Auerswald G., Benson G., Dolan G., Duffy A., Hermans C., et al. Inhibitors in haemophilia A and B: Management of bleeds, inhibitor eradication and strategies for difficult-to-treat patients. Eur J Haematol 2019; 102 (2): 111–22. DOI: 10.1111/ejh.13193

11. Kreuz W., Escuriola Ettingshausen C., Vdovin V., Zozulya N., Plyushch О., Svirin P., et al. First prospective report on immune tolerance in poor risk haemophilia A inhibitor patients with a single factor VIII/von Willebrand factor concentrate in an observational immune tolerance induction study. Haemophilia 2016; 22 (1): 87–95. DOI: 10.1111/hae.12774

12. Oldenburg J., Jiménez-Yuste V., Peiró-Jordán R., Aledort L. M., Santagostino E. Primary and rescue immune tolerance induction in children and adults: A multicentre international study with a VWF-containing plasma-derived FVIII concentrate. Haemophilia 2014; 20 (1): 83–91. DOI: 10.1111/hae.12263

13. Жарков П. А. Значительное снижение количества кровотечений у детей с ингибиторной формой гемофилии А в реальной клинической практике применения эмицизумаба П. А. Жарков [и др.] // Вопросы гематологии / онкологии и иммунопатологии в педиатрии. – 2022. – 21 (1): 66–71. DOI: 10.24287/1726-1708-2022-21-1-66-71

14. Saiyarsarai P., Robabpour Derakhshan A., Khedmati J., Eshghi P., Seyedifar M. A comparison between on-demand usage of rFVIIaь vs prophylaxis use of emicizumab in high titer inhibitory hemophilia A patients in Iran: A cost-utility analysis. Medicine (Baltimore) 2021; 100 (40): e27303. DOI: 10.1097/MD.0000000000027303

15. Cortesi P. A., Castaman G., Trifirò G., Creazzola S. S., Improta G., Mazzaglia G., et al. Cost-Effectiveness and Budget Impact of Emicizumab Prophylaxis in Haemophilia A Patients with Inhibitors. Thromb Haemost 2020; 120 (2): 216–28. DOI: 10.1055/s-0039-3401822

16. Жарков П. А. Современные возможности заместительной терапии и профилактики гемофилии А у детей / П. А. Жарков // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. – 2021. –100 (2): 182–6. DOI: 10.24110/0031-403X-2021-100-2-182-187

17. Konkle B. A., Shapiro A. D., Quon D. V., Staber J. M., Kulkarni R., Ragni M. V., et al. BIVV001 Fusion Protein as Factor VIII Replacement Therapy for Hemophilia A. N Engl J Med 2020; 383 (11): 1018–27. DOI: 10.1056/nejmoa2002699

18. Pasi K. J., Laffan M., Rangarajan S., Robinson T. M., Mitchell N., Lester W., et al. Persistence of haemostatic response following gene therapy with valoctocogene roxaparvovec in severe haemophilia A. Haemophilia 2021; 27 (6): 947–56. DOI: 10.1111/hae.14391