Медуллобластомы (МБ) группы WNT составляют всего 10% общего числа медуллобластом и характеризуются благоприятным прогнозом у пациентов в возрасте младше 16 лет. Учитывая агрессивные схемы лечения медуллобластом, редукция интенсивности терапии для прогностически благоприятных опухолей представляется оправданной. Цель исследования: анализ клинических и молекулярно-генетических характеристик у пациентов с медуллобластомой группы WNТ. Данное исследование поддержано Независимым этическим комитетом и утверждено решением Ученого совета НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России. В исследование включено 20 пациентов с медуллобластомой группы WNT. Для определения молекулярно-генетической группы проведена оценка экспрессии генов методом Nanostring и иммуногистохимический анализ. Кроме того, поиск мутаций в генах CTNNB1 и TP53 был выполнен методом секвенирования по Сенгеру и таргетного высокопроизводительного секвенирования. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза – 10 лет. У большинства пациентов (у 18 из 20) выявлена классическая МБ. Метастатическое распространение опухоли на момент постановки диагноза выявлено только у одного пациента, наличие остаточной опухоли по данным постоперационной МРТ – у двоих. Соматические мутации в гене CTNNB1 выявлены у 17 пациентов; соматические мутации в гене TP53 – у двоих. Все пациенты, включенные в исследование, живы без признаков прогрессии заболевания, кроме одного, который погиб от рецидива. Пациенты с МБ группы WNT имеют хороший прогноз, несмотря на наличие неблагоприятных факторов (M+R+ стадия, мутация в гене TP53). Снижение интенсивности терапии показано в данной группе пациентов при надежном определении молекулярно-генетической группы WNT МБ.

Нейробластома (НБ) группы высокого риска, несмотря на мультимодальный подход к терапии (химиотерапия, хирургическое лечение, лучевая терапия, аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток и др.), характеризуется неудовлетворительными результатами лечения и низкими показателями долгосрочной выживаемости. Один из прогностических факторов в данной когорте пациентов – ответ на индукционную терапию. В статье представлен опыт интенсификации индукционной терапии у 12 пациентов с НБ группы высокого риска с плохим ответом на индукционную терапию (смешанный ответ и стабилизация), получавших лечение в НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, а также оценки ее влияния на прогноз заболевания. Данное исследование поддержано Независимым этическим комитетом и утверждено решением Ученого совета НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России. Пациенты получали дополнительно два курса химиотерапии с включением ингибитора топоизомеразы I типа – топотекана. Данный режим интенсификации терапии продемонстрировал, что его применение выполнимо; ни в одном случае не было отмечено летального исхода, обусловленного токсичностью терапии. Основной профиль токсичности 3–4 степени – гематологическая. Улучшение ответа было достигнуто у 5 (41,6%) больных. Однако отдаленные результаты терапии оставались неудовлетворительными: 3-летняя бессобытийная выживаемость составила 16,7% (95% ДИ 0,0–37,8); 3-летняя общая выживаемость – 50,0% (95% ДИ 21,7–78,3). Таким образом, интенсификация терапии у пациентов с НБ группы высокого риска и плохим ответом на стандартную индукционную терапию не улучшила результаты лечения.

Нейрофиброматоз типа I (НФI) – один из наиболее распространенных синдромов предрасположенности к опухолям головного мозга. У детей с НФI наиболее часто возникают глиомы низкой степени злокачественности, которые могут локализоваться в различных областях головного мозга, однако большинство из них возникает в структурах зрительного пути: зрительных нервах, хиазме, трактах и зрительной лучистости, то есть являются глиомами зрительного пути (ГЗП). В данное ретроспективное исследование вошли дети с впервые выставленным диагнозом «глиома низкой степени злокачественности зрительного пути» в возрасте от 0 до 18 лет с НФI, проходившие обследование и/или лечение в НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко в период с 1 января 2003 по 31 декабря 2015 года. Всего из 264 пациентов у 42 (16%) были клинические проявления НФI. Соотношение мальчиков и девочек – 1:1. Медиана возраста – 4,25 года (от 4,5 мес. до 17 лет). В момент манифестации заболевания зрительные нарушения были самым частым клиническим проявлением опухоли. Хирургическое удаление выполнено у 18 пациентов; на основании клинико-рентгенологических данных диагноз «глиома зрительного пути» выставлен у 24, в том числе 9 пациентов находились на динамическом наблюдении; химиотерапия проведена у 11, лучевая терапия – у 3 пациентов; у одного пациента зарегистрирован спонтанный регресс опухоли. Продолженный рост опухоли наблюдался у 14 пациентов. Общая 5-летняя выживаемость у пациентов с НФI составила 98 ± 2%; бессобытийная 5-летняя выживаемость – 68 ± 7%. Данное исследование одобрено Независимым этическим комитетом и утверждено решением Ученого совета НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко Минздрава России.

Высоким риском осложнений, угрожающих жизни пациента, характеризуются хирургические вмешательства при опухолях, находящихся в контакте с крупными магистральными сосудами. Планирование удаления первичного очага нейробластомы (НБ) при подобной локализации новообразования включает определение сроков и метода операции, необходимого объема резекции, прогнозирование осложнений, разработку путей их предотвращения и купирования. Исследование одобрено Независимым этическим комитетом и утверждено Ученым советом РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. В исследовании представлены результаты комплексного лечения 11 детей с НБ торакоабдоминальной локализации в возрасте от 9 до 55 мес.; 7 (64%) из них стратифицированы в группу высокого риска; 3 (27%) – промежуточного, 1 (9%) – низкого риска согласно критериям протокола NB-2004. Проведен анализ результатов в зависимости от особенностей операции и течения раннего послеоперационного периода. Количество вариантов синтопии опухоли, соответствовавших критериям риска при визуализации, выявленным по результатам компьютерной томографии с контрастным усилением, находилось в диапазоне от 2 до 7 (медиана – 5). Медиана объема удаленной части опухоли составила 95% (интерквартильный размах – от 92 до 98%). Среди интраоперационных осложнений отмечены травмы: стенки аорты – 1 (9%) случай; верхней брыжеечной вены – 1 (9%); правой почечной вены – 2 (18%); левой почечной вены – 2 (18%), нижней полой вены – 2 (18%) случая, которые были ушиты без выявления впоследствии нарушений гемодинамики и функции органов. Осложнения в раннем послеоперационном периоде: частичная спаечная кишечная непроходимость – 1 (9%) случай, тромбоз почечной артерии – 1 (9%), тромбоз нижней полой вены – 1 (9%), панкреонекроз – 1 (9%) случай. Повторные операции были проведены у 2 детей: нефрэктомия – у ребенка с тромбозом почечной артерии на 4-е сутки после операции и панкреатоеюностомия – на 74-е сутки после операции у пациента с панкреонекрозом. Среди пациентов из групп промежуточного и высокого рисков бессобытийная 2-летняя выживаемость составила 50%; общая 2-летняя выживаемость – 88%. Достоверной связи прогноза заболевания с длительностью купирования послеоперационных осложнений (p = 0,53) и объемом резекции (p = 0,46) не получено. Для проведения анализа выбраны самые сложные хирургические случаи, их количество крайне мало, но достаточно для применения непараметрических статистических методов. Хирургическое вмешательство и послеоперационное наблюдение детей с НБ торакоабдоминальной локализации следует осуществлять бригадой, имеющей опыт подобных операций, владеющей техникой сосудистого шва, с предварительной оценкой критериев риска при визуализации. Целью операции должна быть резекция, направленная на циторедукцию и устранение масс-эффекта, без стремления к удалению всех участков опухоли.

В работе представлен опыт НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России по разработке и внедрению двух способов тотального облучения тела (ТОТ), основанных на лучевой терапии с модуляцией по интенсивности, а именно спиральной томотерапии (Helical TomoTherapy) и технологии ротационной лучевой терапии, модулированной по объему, – VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy), осуществляемой на классическом линейном ускорителе Elekta Synergy. Цель работы: дозиметрическое сравнение двух методов тотального облучения тела – с использованием ТomoTherapy и линейного ускорителя Elekta, реализуемых в одном Центре. Данное исследование поддержано Независимым этическим комитетом и утверждено решением Ученого совета НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России. Тотальное облучение тела провели 156 пациентам детского возраста, страдающим различными гематологическими заболеваниями. Режим облучения: разовая очаговая доза – 2,0 Гр до суммарной очаговой дозы 12,0 Гр за 3 дня облучения (2 фракции в день с интервалом не менее 6 ч). На этапе предлучевой подготовки были оконтурены все тело и ребра в качестве мишеней, а также легкие, почки и передний отрезок глаза как критические структуры. При планировании облучения взяты за основу следующие параметры: не менее 95% PTV (Planning Target Volume) должно получать дозу 11,4 Гр; не менее 95% объема ребер должно получать 10,0 Гр; объем каждого легкого, получающего 8,0 Гр, не должен превышать 40%; средняя доза в каждой из почек не должна превышать 9,0 Гр; доза в переднем отрезке глаза должна быть максимально снижена при сохранении дозы в PTV. Всего в период с июля 2014 по декабрь 2018 года ТОТ проведено 156 пациентам, в том числе 128 – на аппарате ТomoTherapy и 28 – на линейном ускорителе Elekta. В отделении лучевой терапии НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева были разработаны и внедрены в практику четко сформулированные дозиметрические критерии принятия плана облучения. Стандартизированный подход к ТОТ был реализован при облучении 17 пациентов на линейном ускорителе Elekta и 91 пациента – на TomoTherapy. В обеих методиках качество покрытия мишеней удовлетворяло предписанным критериям. В стандартизированном варианте ТОТ 95% объема ребер получило в соответствии с предписанием не менее 10,0 Гр (как на TomoTherapy, так и на Elekta); 95% PTV получило соответственно 11,7 ± 0,2 Гр и 11,6 ± 0,1 Гр. Средняя доза в почках не превышала 8,0 Гр в обеих методиках; oбъем легких, получающих дозу 8,0 Гр, не превышал 40%. Минимальная доза в легких составила 6,2 ± 0,2 и 5,1 ± 0,4 Гр для TomoTherapy и Elekta соответственно. Облучение мишени проводится более равномерно при использовании TomoTherapy, что подтверждают меньшие значения индексов гомогенности для TomoTherapy (16 ± 4%) по сравнению с Elekta (19 ± 3%). Разработанные методики ТОТ позволяют подводить предписанную дозу к мишени при сохранении заданных уровней доз в органах риска. Планы TomoTherapy показывают лучшее покрытие мишени и гомогенность, чем VMAT планы для Elekta. Использование стандартизированного подхода позволяет количественно оценить планы лучевой терапии и в дальнейшем сравнить результаты лечения для отдельных групп пациентов, получавших ТОТ в различных вариантах.

Гепатобластома (ГБ) – наиболее частая злокачественная опухоль печени у детей. Значения показателя альфа-фетопротеина (АФП) используются для мониторинга ответа на противоопухолевую терапию и диагностики рецидивов заболевания. Развитие рецидивов ГБ при нормальных значениях АФП в тех случаях, когда в дебюте заболевания у пациентов отмечали повышенные значения данного онкомаркера, – редкая ситуация. В статье описаны случаи развития АФП-негативных рецидивов ГБ. В исследование включены два пациента с ГБ, инициально стратифицированные в группы высокого и стандартного риска, получавших лечение в условиях НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева и Российского национального центра хирургии им. академика Б.В. Петровского, у которых в момент констатации рецидива заболевания отмечены нормальные уровни АФП, подтвержденные повторными измерениями. На парных образцах опухоли в дебюте и рецидиве заболевания проведено иммуногистохимическое исследование для оценки экспрессии АФП. Представленные клинические случаи свидетельствуют о том, что нормальные значения АФП при сомнительной клинической симптоматике не исключают рецидива ГБ. Возможность развития рецидивов при нормальных значениях АФП подчеркивает важность следования текущему плану диспансерного наблюдения, включающему не только оценку уровня АФП, но и рентгенографию органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости. Родители пациентов дали согласие на использование информации о детях в научных исследованиях и публикациях.

Краниальный фасциит (КФ) – редкое доброкачественное поражение черепа, встречающееся преимущественно у детей. Из-за редкости этого заболевания проспективные исследования его не проводились. Первое описание случая КФ появилось в 1980 году, позднее появлялись описания отдельных случаев наблюдения и лечения детей с данной патологией. Вопросы, касающиеся истинной заболеваемости, генетических факторов риска, прогноза и отдаленных результатов, остаются без ответа. Клинически КФ представлен плотной, безболезненной, растущей массой на коже головы. Учитывая редкость встречаемости КФ, при дифференциальной диагностике он обычно не учитывается. Кроме того, отсутствуют патогномоничные клинические признаки и симптомы, а изменения, отмеченные на МРТ, часто неспецифичны. Лечение включает удаление образования, гистопатологическое исследование подтверждает диагноз КФ. Как правило, хороший результат наблюдается при полной резекции, однако в этом случае часто приходится проводить аутокостную пластику дефекта костей черепа. Краниальный фасциит – плохо изученное фибропролиферативное заболевание. Из-за своей локально инвазивной природы и неспецифического проявления КФ часто трудно отличить от злокачественных новообразований и инфекций. Полное хирургическое удаление – лучший подход к диагностике и лечению. После операции возможно формирование обширного дефекта костей, поэтому показано одномоментное проведение аутокостной пластики для обеспечения костной интеграции и продолжения непрерывного роста черепа. Родители пациента дали согласие на использование информации о ребенке в научных исследованиях и публикациях.

Опухоль из бластных плазмоцитоидных дендритических клеток (ОБПДК) – крайне редкий вариант гемобластоза. Представления о его клеточном происхождении драматически менялись по мере появления новых данных о молекулярно-биологических и иммунологических характеристиках опухоли. В работе рассмотрены клинические особенности ОБПДК, цитологические, морфо-иммунологические и молекулярно-генетические критерии диагностики ОБПДК. С учетом редкой встречаемости ОБПДК, весьма сложной диагностики, требующей постановки расширенной диагностической панели антител, стандартные терапевтические подходы не разработаны. Используются протоколы химиотерапии острого лимфобластного и острого миелоидного лейкоза с/без последующей аутологичной/аллогенной трансплантации костного мозга, но результаты остаются неудовлетворительными. Впервые в отечественной литературе приводится описание ОБПДК у ребенка 14 лет. Представлена детальная клиническая характеристика этой редкой опухоли, результаты дерматоскопии, гистологические, иммунологические и ее молекулярные особенности с дифференциально-диагностических позиций. Родители пациентов дали согласие на использование информации о ребенке в научных исследованиях и публикациях.

Развитие лептоменингеального канцероматоза (ЛМК) – достаточно частое событие при рабдомиосаркоме параменингеальной локализации (РМС ПМ). Однако диагностика и лечение данного вида прогрессирования до сих пор представляют трудности для педиатров и детских онкологов, что связано с малым абсолютным числом больных с РМС ПМ, не позволяющим накопить достаточный клинический опыт, отсутствием патогномоничной клинической картины и стандартизованной специфической терапии. В статье представлены описания трех клинических случаев развития ЛМК при РМС ПМ и обзор литературы, посвященный этой проблеме. Родители пациентов дали согласие на использование информации в научных исследованиях и публикациях.

Хроническая гранулематозная болезнь – первичный иммунодефицит, характеризующийся нарушением кислородозависимых механизмов фагоцитоза, так как при мутациях в генах, кодирующих белки НАДФН-оксидазного комплекса, происходит нарушение респираторного взрыва. Клинические проявления этой болезни – рецидивирующие бактериальные и грибковые инфекции, а также развитие гранулематозных осложнений вследствие дефекта аутофагии, сопровождающееся повышением уровня интерлейкина-1 в крови. Лечение данного заболевания заключается в постоянной профилактической противомикробной терапии, а также специфической терапии для лечения гранулематозных осложнений. При этом единственным радикальным методом лечения этого заболевания считается трансплантация гемопоэтических стволовых клеток от аллогенного родственного или неродственного донора. В статье представлен клинический случай манифестации Х-сцепленной формы хронической гранулематозной болезни с гранулематозных проявлений при отсутствии инфекционного анамнеза. Родители дали согласие на использование информациио ребенке в научных исследованиях и публикациях.

Глиомы – самые распространенные опухоли центральной нервной системы с чрезвычайно вариабельным клиническим течением. Широкое распространение высокопроизводительных технологий в исследовательской практике позволило расширить знания о молекулярной биологии глиальных опухолей, а также определить новые патогенетические и прогностические маркеры для подбора персонализированной противоопухолевой терапии. В обзоре обсуждается роль соматических мутаций в генах BRAF, H3F3A, Hist1H3B/С, IDH1/2, транслокаций с участием генов BRAF, NTRK1/2/3 и нарушений числа копий генов CDKN2A/B в патогенезе глиом у детей, а также возможность стратификации пациентов на группы риска в соответствии с прогностической значимостью патогенных вариантов.

Циторедуктивное оперативное вмешательство с проведением внутрибрюшной гипертермической химиотерапии (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy – HIPEC) является операцией выбора у определенных групп пациентов взрослого возраста. Циторедукцию и HIPEC выполняют взрослым пациентам с раком яичников, желудка, колоректальным раком, при карциноме червеобразного отростка, мезотелиоме брюшины и ряде опухолей других локализаций. В педиатрической популяции опыт применения циторедукции и HIPEC ограничен, так как у детей реже встречается распространение злокачественных опухолей по брюшине. В то же время до 30% всех злокачественных новообразований у детей развиваются в брюшной полости и полости малого таза; для них характерна высокая частота рецидивов, особенно при повреждении целостности опухоли. Учитывая невысокую встречаемость эпителиальных  карцином у детей, HIPEC находит большее применение у пациентов с другими типами злокачественных опухолей, таких как десмопластическая мелкокруглоклеточная опухоль, герминогенно-клеточные опухоли, рабдомиосаркомы и др. В данной работе представлен анализ мирового опыта применения циторедукции и HIPEC в педиатрической практике.

Остеосаркома относится к наиболее часто встречающимся злокачественным опухолям костей у детей и подростков. До начала применения полихимиотерапии смертность при метастатической болезни при остеосаркоме составляла более 90%. Несмотря на постоянное развитие протоколов терапии и наблюдения, в процессе лечения у 30–40% пациентов заболевание носит рецидивирующий характер, при этом более чем у 80% из них выявляют метастазы в легких. В данном обзоре рассмотрены проблемы диагностики метастатического поражения легких и современные подходы к методам обнаружения и маркировки метастатических очагов легких малых размеров. Дополнительная опция в лечении метастазов легких, недоступных для выявления и хирургической резекции, – интраоперационная изолированная химиоперфузия легкого. Рассмотрены также хирургические подходы к изолированной перфузии легких.

Система свертывания крови играет важную роль в норме и патологии. Несмотря на то что в этой системе уже 30 лет не открывали новых молекул, за это время произошел переворот в представлениях о том, как она работает и какие из ферментов должны стать оптимальными мишенями для терапии. В то же время появились новые методы разработки лекарств, в первую очередь компьютерный докинг, которые идеально подходят для создания ингибиторов именно ферментов свертывания крови. В данном обзоре предпринята попытка соотнести линии развития новых представлений о механизмах свертывания, новых методов поиска лекарств и их сочетания, благодаря которому появляется все больше потенциально интересных молекул, способных в скором времени изменить возможности антикоагулянтной терапии. Кратко рассмотрены методы молекулярного моделирования, прежде всего докинг, которые все более широко применяются на начальной стадии разработки новых лекарственных препаратов, роль докинга на начальной стадии разработки новых ингибиторов, а также детально обсуждается структура активных центров факторов Xa и XIa, определяющая их взаимодействие с ингибиторами.