Preview

Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии

Расширенный поиск
Том 18, № 3 (2019)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.24287/1726-1708-2019-18-3

ПЕРСПЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

9-21 11
Аннотация

Вирусные инфекции – ведущая причина негативных исходов терапии у реципиентов аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) с TCRαβ- и CD19-деплецией трансплантата. Мы предположили, что инфузии низких доз СD45RA-деплетированных донорских лимфоцитов (ИДЛ) могут помочь в обеспечении контроля над вирусными инфекциями. Данное исследование поддержано Независимым этическим комитетом и утверждено решением Ученого совета НМИЦ ДГОИ. В работе проанализированы результаты применения низких доз ИДЛ в группе пациентов с незлокачественными гематологическими и иммунологическими заболеваниями. Медиана кратности введения клеточного продукта – 3 инфузии; медиана наблюдения для живых пациентов – 30 мес. Аллергических реакций, септических осложнений после ИДЛ не отмечено. Кумулятивная вероятность de novo острой реакции «трансплантат против хозяина» (оРТПХ) после ИДЛ составила 10%. У 21 (41%) пациента выявлен цитомегаловирус (ЦМВ) в крови; у 16 (73%) пациентов с ЦМВ-виремией вирус выявлен до 1-го введения клеток памяти. Среди пациентов, получивших ИДЛ, у 27 (53%) документировано появление вирус-специфичных лимфоцитов в периферической крови. Таким образом, введение T-клеток памяти после приживления трансплантата в дозе 25–100 ´ 103/кг массы тела реципиента в случае ТГСК от гаплоидентичного донора и 100–300 ´ 103/кг для неродственной совместимой ТГСК с TCRαβ- и СD19-деплецией – безопасный и потенциально эффективный способ обеспечения защиты от вирусных инфекций.

 

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

22-28 14
Аннотация

Анемия Даймонда–Блекфена (АДБ) ‒ редкое, клинически и генетически гетерогенное заболевание из группы врожденных синдромов костномозговой недостаточности. Цель настоящей работы ‒ выявление основных медико-частотных характеристик АДБ (заболеваемость, распространенность, летальность, картографический анализ) у детей в Российской Федерации; период наблюдения ‒ 2011–2016 годы. Данное исследование поддержано Независимым этическим комитетом и утверждено решением Ученого совета НМИЦ ДГОИ. Для получения эпидемиологических данных и их анализа использован Российский регистр пациентов с АДБ, который разработан и ведется с 2012 года в НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России. В конце 2018 года в регистр больных АДБ был включен 141 больной из 137 семей. Среднегодовой показатель заболеваемости детей, больных АДБ, на территории РФ составил 0,63 ± 0,034; среднегодовой показатель распространенности ‒ 5,75 ± 0,87 на 100 тыс. новорожденных, рожденных живыми; показатель летальности ‒ 2,12%. Картографический метод исследования показал, что наибольшее количество больных зарегистрировано в Центральном федеральном округе России, что объясняется высокой численностью населения, проживающего в этом округе.

29-34 17
Аннотация

Исследованы показатели фибриногена, протромбина по Квику, АЧТВ, протеина С, антитромбина III, D-димера, а также число тромбоцитов у новорожденных детей с врожденными пороками сердца в первые 12 часов жизни, которым могла потребоваться ранняя кардиохирургическая коррекция. Приведен клинический пример развития тромботических осложнений у ребенка после кардиохирургической операции, описана тактика проведенной медикаментозной терапии. Данное исследование поддержано Независимым этическим комитетом НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова.

35-40 17
Аннотация

Острый мегакариобластный лейкоз (ОМКЛ) – разновидность острого миелоидного лейкоза (ОМЛ), в основе которого лежит избыточная пролиферация мегакариобластов в костном мозге. ОМКЛ – редкий вариант ОМЛ как среди детей, так и среди взрослых, но характеризуется высокой частотой среди пациентов с синдромом Дауна. Морфологическая диагностика ОМКЛ сопряжена с рядом трудностей, поэтому ключевую роль в диагностике играет иммунофенотипирование. Данное исследование поддержано Независимым этическим комитетом и утверждено решением Ученого совета НМИЦ ДГОИ. Цель исследования – комплексная оценка иммунофенотипа опухолевых клеток у детей с ОМКЛ. Исследуемую группу составили 103 образца костного мозга детей с ОМКЛ. Иммунофенотипирование проводили методом проточной цитометрии. По результатам исследования выявлено три группы пациентов с разным уровнем экспрессии CD45, при этом большинство пациентов (74%) имело высокую экспрессию данного маркера. При комплексной оценке фенотипа выявлен ряд других достоверных отличий между этими группами. У 56% больных ОМКЛ была обнаружена трисомия 21 хромосомы в костном мозге, при этом именно дети с трисомией составили большинство в группе пациентов с высокой экспрессией CD45 (64% в группе и 86% всех пациентов с трисомией). Кроме того, выявлен ряд достоверных фенотипических отличий у пациентов с трисомией и без нее в рамках группы с высокой экспрессией CD45. Данное исследование продемонстрировало существенную иммунофенотипическую гетерогенность ОМКЛ. В целом выявленное разнообразие, очевидно, отражает биологическую неоднородность данной группы пациентов с ОМЛ.

41-45 18
Аннотация

Синдром Фишера–Эванса (СФЭ) – двух-/трехростковая иммунная гемапатия в отсутствие других заболеваний. СФЭ может быть первичным/идиопатическим и вторичным, на фоне других заболеваний. У детей СФЭ нередко связан с первичным иммунодефицитным состоянием (ПИДС). В статье представлен ретроспективный анализ данных группы детей (n = 14) с СФЭ, обратившихся в НМИЦ ДГОИ в период 2012–2019 гг., с целью демонстрации необходимости проведения молекулярно-генетического исследования для диагностики ПИДС. Данное исследование поддержано Независимым этическим комитетом и утверждено решением Ученого совета НМИЦ ДГОИ. Всем пациентам было проведено исследование методом секвенирования следующего поколения (NGS). Медиана возраста дебюта заболевания составила 5,5 года (от 5 мес. до 16 лет). Соотношение по полу (мальчики:девочки) – 1,8:1. По результатам генетического обследования у 10 (71,4%) из 14 пациентов СФЭ оказался вторичным. Медиана возраста дебюта заболевания у пациентов с вторичным СФЭ – 4 года; минимальный возраст – 5 мес.; максимальный – 12 лет. Распределение по полу (мальчики:девочки) – 7:3. Чаще встречался дебют заболевания, ассоциированный с ИТП (35,7% больных) или одновременно с ИТП и АИГА (35,7% пациентов); реже начало заболевания было связано с АИГА с последующим присоединением ИТП (21,4% детей). Трехростковая иммунная цитопения отмечена у 1 пациента с СФЭ, ассоциированным с ПИДС. Среди наших пациентов с дебютом заболевания, ассоциированным с АИГА, ни в одном случае не было выявлено ПИДС. Отмечена крайне низкая эффективность ГКС и ВВИГ при СФЭ: практически в 100% случаев пациентам анализируемой группы требовалось назначение второй и последующих линий терапии. Среди других видов терапии, эффективных как при первичном, так и при вторичном СФЭ, следует отметить ритуксимаб (62% пациентов сохраняют ремиссию до 1 года) и ММФ (80% пациентов сохраняют ремиссию до 1 года). На основании проведенного исследования можно сделать вывод, что у пациентов с СФЭ мужского пола до 18 лет, которые дебютировали с ИТП, необходим тщательный поиск ПИДС с включением генетического анализа, так как у больных этой группы, наиболее высокая частота встречаемости ПИДС. Лечение СФЭ ГКС и ВВИГ практически всегда малоэффективно, требуется назначение второй и последующих линий терапии. Препараты выбора, имеющие наибольшую эффективность среди пациентов с СФЭ, – ритуксимаб и ММФ.

46-53 15
Аннотация

Диффузный склерозирующий остеомиелит нижней челюсти (ДСО) – редкое и плохо изученное заболевание. Текущие протоколы лечения (стероидные или обезболивающие препараты, кортикотомия) не позволяют достичь хороших результатов или связаны с развитием потенциально серьезных побочных эффектов. Разработанный нами алгоритм лечения, включающий курсовую терапию бисфосфонатами, хорошо переносился и позволил достичь стойкой клинико-рентгенологической ремиссии в случае проведения предшествующей декортикации и антибактериальной терапии. Данный подход к лечению ДСО перспективен и требует дальнейшего исследования. Данное исследование поддержано Локальным этическим комитетом Российской детской клинической больницы.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

54-61 17
Аннотация

Семейная ANKRD26-связанная тромбоцитопения (ранее известная как тромбоцитопения-2) – редкая форма наследственной тромбоцитопении, характеризующаяся низким риском геморрагических осложнений и предрасположенностью к развитию злокачественных заболеваний крови. Пациентам с ANKRD26-связанной тромбоцитопенией и их родственникам требуются генетические консультации, последующее наблюдение и выбор оптимального лечения в случае развития острого лейкоза и других злокачественных заболеваний крови. В статье представлены описание клинического наблюдения данной патологии у двух сиблингов и анализ доступной литературы, посвященной патогенетическим аспектам и тактике ведения пациентов с этим редким заболеванием. Кроме того, рассмотрены общие вопросы диагностики и терапии у пациентов с заболеваниями из группы наследственных тромбоцитопений с предрасположенностью к развитию злокачественных заболеваний крови. Родители пациентов дали согласие на использование информации о ребенке в научных исследованиях и публикациях.

62-69 16
Аннотация

Наследственные гемолитические анемии вследствие нестабильного гемоглобина – редкая и малоизученная патология, характеризующаяся вариабельностью клинических проявлений. Для данного заболевания характерно развитие гемолитических кризов на фоне провоцирующего фактора – респираторной инфекции, приема лекарственных препаратов, вызывающих гемолиз. Возраст дебюта зависит от того, в какой из глобиновых цепей происходит замена. В особую группу среди данных заболеваний можно вынести гемолитические анемии, ассоциированные с наличием в эритроцитах структурно аномального нестабильного варианта гемоглобина с низкой аффинностью к кислороду. При этом типе аномального гемоглобина пульсоксиметрия демонстрирует ложно низкие показатели кислородного насыщения крови при повышенной доставке кислорода к тканям. Идентификация гемоглобина важна во избежание неправильной интерпретации низкого кислородного насыщения при пульсоксиметрии в неотложных ситуациях – во время операции, при проведении интенсивной терапии. В статье представлены анализ семейного случая наследственной гемолитической анемии вследствие нестабильного гемоглобина Cheverly с описанием основных диагностических этапов, а также разнообразие клинических проявлений данного заболевания.  Родители пациента дали согласие на использование информации о ребенке в научных исследованиях и публикациях.

70-77 15
Аннотация

Дефицит витамина В12 (кобаламина) у детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании, – обычно результат его дефицита у матерей (вегетарианки, с нераспознанной пернициозной анемией или синдромом мальабсорбции). Кобаламин имеет решающее значение для нормального развития нервной системы, производства эритроцитов и синтеза ДНК. Классическое проявление его дефицита – мегалобластная анемия, в продвинутых ее стадиях – панцитопения. Однако у маленьких детей превалирует неврологическая симптоматика (регресс навыков развития, летаргия, двигательные расстройства) как следствие неадекватной миелинизации головного мозга. На фоне терапии кобаламином у большинства детей неврологическая симптоматика регрессирует, однако может сохраняться неврологический дефицит разной выраженности. Долгосрочный прогноз зависит от длительности дефицита витамина В12. В статье приведены собственные интересные клинические наблюдения. Родители пациентов дали согласие на использование информации о ребенке в научных исследованиях и публикациях.

78-87 17
Аннотация

Синдром Бина – редко встречающийся диффузный кожно-слизистый ангиоматоз (множественные венозные мальформации кожи и внутренних органов). В основе патогенеза заболевания лежит соматическая мутация в гене ТЕК. Данная мутация вызывает лиганд-независимую активацию рецептора тиразинкиназы и PI3K/AKT-пути, вовлекая специфическим образом в патологический процесс mTOR. Универсально эффективных методов лечения системных форм сосудистых мальформаций нет, однако в последнее время многочисленные сообщения показывают преимущества рапамицина – ингибитора mTOR – в качестве хорошо переносимой и эффективной терапии у пациентов с сосудистыми аномалиями, в частности с диффузным ангиоматозом. В статье представлен клинический случай: пациентка, 5 лет, которая длительное время наблюдалась с диагнозом «железодефицитная анемия», получала терапию препаратами железа – без эффекта. Диагноз «синдром Бина» был установлен через 5 лет после появления первых клинических симптомов на основании совокупности клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования. Выявлена природа железодефицитной анемии – хронические повторные кровотечения из множественных участков патологически сформированных сосудов слизистой желудочно-кишечного тракта. Терапия рапамицином, назначенная пациентке, позволила купировать желудочно-кишечные кровотечения, сократить размеры сосудистых образований и предотвратить формирование новых. Родители пациентки дали согласие на использование информации, в том числе фото ребенка, в научных исследованиях и публикациях.

88-95 20
Аннотация

Инвазивный аспергиллез (ИА) – угрожающее жизни осложнение у детей с онкогематологическими заболеваниями. Риск развития ИА наиболее высок у больных с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ). В статье представлен случай успешного лечения ИА в дебюте ОМЛ у пациента с синдромом Дауна, а также анализ ИА у детей с ОМЛ по данным регистра и обзор литературы. Общее число пациентов – 46, из них с ОМЛ – 16 (34,7%); ИА диагностировали в дебюте ОМЛ у 3 (18,75%) пациентов. Факторами риска развития ИА были длительный агранулоцитоз (100%) и лимфоцитопения (81%). Основные клинические проявления: повышение температуры тела выше 38,5 ºС (93,7%), кашель (75%) и дыхательная недостаточность (43,7%). Поражение легких отмечено у 93,7% больных; более двух очагов поражения – у 12,5%; эндофтальмит – у 6,25%. На основании результатов обследования «вероятный» ИА был диагностирован у 87,5%, «доказанный» – у 12,5% больных. Антимикотическую терапию получили 100% пациентов, монотерапию вориконазолом – 50%, комбинацию антимикотиков – 33,3%. Общая 12-недельная выживаемость составила 87,5%. Родители дали согласие на использование информации в научных исследованиях и публикациях.

96-103 13
Аннотация

Синдром Клерикузио – редкое генетическое заболевание, относящееся к группе врожденных нейтропений, – впервые описано С. Clericuzio и соавт. в 1991 году у 14 пациентов из племени Навахо. Это заболевание характеризуется пойкилодермой и нейтропенией с рецидивирующими инфекциями и высоким риском развития миелодиспластического синдрома. Подходы к терапии не оптимизированы ввиду редкости данной патологии. В статье приведен обзор имеющихся на сегодняшний день данных об этом заболевании, обсуждается случай синдрома Клерикузио у мальчика 5 лет, с раннего возраста наблюдающегося в НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева. Родители ребенка дали информированное согласие на использование персональных данных и фото ребенка в научных публикациях и исследованиях.

ШКОЛА ИММУНОЛОГА – МНЕНИЕ ЭКСПЕРТА

104-111 17
Аннотация

Первичные иммунодефицитные состояния (ПИДС) – это гетерогенные, генетически обусловленные заболевания иммунной системы. Один из генетических феноменов, влияющих на фенотипическое разнообразие ПИДС, – реверсный соматический мозаицизм (РМ), характерный для различных групп ПИДС. Чаще всего РМ встречается у пациентов с синдромом Вискотта–Олдрича. Несмотря на то что РМ не всегда ведет к более легкому течению болезни, наличие этого феномена может влиять на скорость постановки диагноза, что сказывается на своевременности назначения адекватного лечения. В данной статье представлен случай пациента с синдромом Вискотта–Олдрича и реверсной мутацией в гене WAS. Родители пациентов дали согласие на использование информации о ребенке в научных исследованиях и публикациях.

 

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

112-119 16
Аннотация

Тромбоциты выполняют многочисленные важные функции не только в процессах нормального функционирования системы гемостаза, но и в других физиологических процессах: регуляции целостности сосудистой стенки, регенерации повреждений, воспалительном ответе. Нарушение их работоспособности происходит при многих заболеваниях и состояниях (включая онкогематологические, воспалительные, аутоиммунные заболевания, солидные опухоли, сепсис), провоцируется травмами, лекарственными препаратами и может вести к опасным последствиям – кровоизлияниям и тромбозам. Однако инструменты для оценки функциональной активности тромбоцитов крайне ограничены, да и представление о том, что такое функциональная активность тромбоцита, не достаточно четкое. В данном обзоре рассмотрены функции тромбоцитов, их нарушения, возможности их оценки существующими методами, а также перспективные направления их развития.

120-129 12
Аннотация

Нарушения функционирования тромбоцитов – клеток крови, ответственных за образование тромбов и остановку кровотечения, – наблюдаются как самостоятельные заболевания, как осложнение онкологических и гематологических заболеваний или как следствие терапии. Тестирование агрегации тромбоцитов методом агрегометрии – практически единственный диагностический инструмент оценки функциональности тромбоцитов. Существует несколько разновидностей агрегометрии, которые различаются по методу регистрации образования тромбоцитарных агрегатов, а также способу подготовки тромбоцитов для эксперимента. В большинстве лабораторий принято проводить агрегометрию в богатой тромбоцитами плазме в присутствии ионов цитрата. В этом случае снижается концентрация ионов кальция в плазме, что предотвращает образование тромбина и свертывание плазмы крови. С другой стороны, известно, что агрегация тромбоцитов в ответ на АДФ в присутствии ионов кальция (в плазме крови, взятой на гепарин или гирудин, также блокирующие свертывание плазмы) обратима: через 1–5 мин после добавления активатора начинается распад агрегатов вплоть до полного возвращения светопропускания раствора (концентрации тромбоцитов) на исходный уровень. Этот феномен называют «обратимой» агрегацией тромбоцитов (дезагрегацией); в некоторых случаях она наблюдается и в агрегометрии в цитратной плазме, особенно у педиатрических пациентов, однако обычно дезагрегация не считается нормой и рассматривается как признак дисфункции тромбоцитов. В настоящем обзоре рассмотрены известные механизмы дезагрегации тромбоцитарных агрегатов в присутствии и отсутствии кальция в среде. Обсуждается роль вторичной активации тромбоцитов как потенциальной причины необратимой агрегации, а также возможные варианты интерпретации результатов агрегометрии, в которой наблюдается обратимая агрегация тромбоцитов.

130-144 19
Аннотация

Комплемент представляет собой часть системы иммунитета, обеспечивающую защиту клеток организма от патогенных клеток и частиц. Она запускается при обнаружении вторжения патогенов. Результаты многочисленных исследований привели к осознанию огромной роли этой системы в поддержании нормального функционирования организма. В данном обзоре описано современное представление о работе системы комплемента.

145-153 32
Аннотация

Современные протоколы терапии многих онкологический, гематологических и некоторых наследственных заболеваний могут приводить к развитию тяжелой вторичной гипогаммаглобулинемии. В частности, причиной ее нередко становятся терапия моноклональными антителами к В-клеткам (ритуксимаб, белимумаб, инотузумаб) и ингибиторами тирозинкиназ (иматиниб, дезатиниб), а также применение целого ряда иммуносупрессивных и химиотерапевтических агентов (глюкокортикостероидов, азатиаприна, циклофосфамида и др.). При хроническом лимфолейкозе и множественной миеломе причиной гипогаммаглобулинемии может быть не только специфическая терапия, но и некоторые особенности самих заболеваний. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток также приводит к развитию тяжелой и длительной гипогаммаглобулинемии. Это ассоциировано как с проводимой интенсивной иммуно-/миелоаблативной терапией, так и с особенностями иммунологической реконституции после проведенного лечения. Современные препараты внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ) обладают широким репертуаром патоген-специфической активности при достаточно высоком профиле безопасности и являются неотъемлемой частью сопроводительной терапии пациентов с вторичной гипогаммаглобулинемией. В работе представлен обзор литературных данных о применении ВВИГ в различных клинических ситуациях,  а также несколько клинических примеров из собственного опыта.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1726-1708 (Print)
ISSN 2414-9314 (Online)