Preview

Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии

Расширенный поиск
Том 15, № 4 (2016)
https://doi.org/10.24287/1726-1708-2016-15-4

ГЕМАТОЛОГИЯ

5-12 93
Аннотация
Железодефицитная анемия (ЖДА) достаточно хорошо изучена. Однако в клинической практике существует ряд проблем, связанных с диагностикой, лечением и профилактикой дефицита железа, следствием которых является высокая распространенность ЖДА и дефицита железа в России. Одной из проблем остается вопрос выбора лекарственного препарата для пероральной терапии ЖДА, а именно сравнительная эффективность и безопасность препаратов двухи трехвалентного железа. Солевые препараты двухвалентного железа давно и часто используют в клинической практике. Они имеют более высокую биодоступность. Однако, по данным литературы, вероятность развития неблагоприятных явлений при применении солевых препаратов двухвалентного железа часто выше, чем при использовании препаратов трехвалентного железа. Анализ данных литературы свидетельствует о равной эффективности этих двух групп препаратов железа у пациентов с ЖДА.
13-20 15
Аннотация
Цель. Изучить экспрессию нейтрофилами Fc-gamma рецепторов и возможность ее модуляции у недоношенных новорожденных с бактериальной инфекцией. Пациенты и методы. Исследовали образцы пуповинной крови, а также периферической венозной крови новорожденных, собранные на 28-30-е сутки жизни. Методом проточной цитофлуориметрии определяли уровень поверхностной экспрессии Fc-gamma рецепторов нейтрофилов (CD64, CD32, CD16), фагоцитарную активность и кислородный взрыв гранулоцитов, стимулированных флуоресцентно меченными Escherichia coli. Результаты. Исследованы образцы крови 48 детей, из них 10 - доношенные новорожденные (1-я группа), 18 - недоношенные новорожденные с ЭНМТ и ОНМТ (2-я группа), 20 - недоношенные новорожденные с НМТ (3-я группа). Экспрессия CD64 у недоношенных детей из 2-й и 3-й группы при рождении составила 7,1 MFI (5,1; 11,5) и 6,0 MfI (5,3; 9,8) соответственно, что статистически значимо выше (p = 0,013), чем у детей из 1-й группы (4,27 MFI (2,4; 5,8)). Экспрессия CD16 при рождении снижена (p = 0,021) у недоношенных детей (2-я группа: 80,9 MFI (58,7; 114,8); 3-я группа: 99,7 MFI (71,3; 126,0)) по сравнению с доношенными новорожденными (125,3 MFI (95,5; 144,1)) и увеличивается к концу 1 месяца жизни (2-я группа: 118,5 MFI (99,5; 132,2); 3-я группа: 126,6 MFI (110,1; 129,0)). Анализ экспрессии CD32 не показал статистически значимых различий в исследуемых группах. Показана корреляция интенсивности кислородного взрыва нейтрофилов с гестационным возрастом (Rs = 0,67; p = 0,0005). Культивирование гранулоцитов в присутствии Г-КСФ приводит к 2,4-5-кратному повышению экспрессии CD16, CD32 и усилению кислородного взрыва. Заключение. Недоношенные новорожденные характеризуются дизрегуляцией экспресии Fc-gamma рецепторов и функциональной недостаточностью нейтрофилов. Г-КСФ модулирует экспрессию CD16 и CD32 на поверхности ней-трофилов и усиливает кислородный взрыв.
21-27 32
Аннотация
Синдром Казабаха-Меритт - редкое жизнеугрожающее состояние, характеризующееся наличием сосудистой опухоли и связанных с ней тромбоцитопении и коагулопатии потребления вследствие активного локального разрушения в ней тромбоцитов. Несмотря на успехи в изучении биологии опухолей, ассоциированных с данным синдромом, не существует работ по целенаправленному изучению состояния тромбоцитов у таких больных. Гипотетическая склонность тромбоцитов к разрушению в зоне опухоли может явиться дополнительным фактором патогенеза, с одной стороны, а с другой - представлять собой потенциальное поле для терапевтических опций. Цель. Оценка функционального состояния тромбоцитов у трех пациентов с синдромом Казабаха-Меритт. Материалы и методы. В исследовании участвовали трое пациентов в возрасте 4-7 мес. на разных этапах терапии (курс химиотерапии (циклофосфан и винбластин), принимали ß-адреноблокатор пропранолол, гепарин, при необходимости преднизолон), с разной степенью тромбоцитопении и тяжестью состояния. Забор цельной крови осуществлялся ежемесячно трехкратно в вакуумные пробирки с цитратом. Автоматическим способом производился подсчет числа тромбоцитов. После разведения образцов в отдельных емкостях производилась загрузка тромбоцитов мепакрином (плотные гранулы), мечение антителами к CD61 (общее колическтво интегрина ß3), PAC1 (активированный интегрин IlblIIa), CD42b (гликопротеин GP-1b), CD62P (компонент а-гранул P-селектин), аннексином V (фосфатидилсерин, так называемые «прокоагулянтные» тромбоциты). Часть тромбоцитов активировалась смесью коллагенподобного пептида (активатор коллагенового рецептора GPVI) и пептида SFLLRN (активатор тромбинового рецептора PAR1). Далее производился анализ на проточном цитометре. Результаты. Для всех пациентов характерен феномен предактивации интегрина IIbIIIa и повышенное содержание активированных прокоагулянтных тромбоцитов в покоящемся состоянии, при этом тромбоциты не утрачивают способности дополнительно активироваться при стимуляции. Для части пациентов характерна повышенная экспрессия гликопротеина 1 на покоящихся тромбоцитах и незначительная рефрактерность при высвобождении а-гранул при стимуляции. Для всех пациентов характерна нормальная экспрессия интегрина ß-З как на покоящихся, так и на активированных тромбоцитах. Выводы. Впервые произведен анализ функциональной активности тромбоцитов, указывающий на то, что при данной патологии тромбоциты не являются интактными. Наиболее значимой находкой явился феномен предактивации покоящихся тромбоцитов, причем по двум направлениям: повышена доля как «проагрегантных», так и «прокоагулянтных» тромбоцитов. При этом, несмотря на состояние предактивированности, тромбоциты не утрачивают способности дополнительно активироваться при стимуляции. Обнаруженные изменения могут носить как первичный, так и вторичный характер и требуют дополнительного исследования.
28-33 35
Аннотация
Синдром Казабаха-Мерритт (СКМ) - это состояние, характеризующееся наличием сосудистой опухоли, коагулопатии и тромбоцитопении потребления. Нарушения в системе гемостаза приводят к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. СКм ассоциирован с капошиформной гемангиоэндотелиомой и «пучковой» ангиомой. СКМ характеризуется высокой летальностью до 30%, связанной как с геморрагическими осложнениями, так и с инвазивным ростом опухоли и сдавлением ею жизненно важных структур. Поиск эффективного и безопасного метода лечения СКМ остается насущной проблемой. В последние годы в качестве одного из потенциальных терапевтических агентов рассматривается неселективный бета-блокатор - пропранолол. В качестве возможных механизмов действия рассматриваются вазоконстрикция (в том числе опосредованно подавлением экспрессии эндотелиальной NO-синтетазы), подавление VEGF (фактор роста эндотелия сосудов) и bFGF (основной фактор роста фибробластов) -индуцированной пролиферации клеток эндотелия, индукция апоптоза, а также блокирование матриксных металлопротеиназ (ММPs) и ИЛ-6 (проангиогенный цитокин). Эффективность пропранолола доказана лишь при лечении инфантильных гемангиом.

ЛЕЙКОЗЫ

34-41 37
Аннотация
Лечение и диагностика острых лимфобластных лейкозов (ОЛЛ) у детей достигли большого прогресса в последние годы. Разработаны высокоэффективные протоколы лечения ОЛЛ, позволяющие достичь ремиссии у более 90% пациентов. Исследование уровня минимальной остаточной болезни (МОБ) позволяет отнести пациента к определенной группе риска, что предполагает конкретную схему терапии, а также выбрать оптимальные сроки для проведения трансплантации костного мозга (ТКМ). Образцы костного мозга (КМ) МОБ-положительных пациентов очень важны для выяснения механизмов устойчивости опухоли к терапии. Внедрение методов нового поколения (высокопродуктивное секвенирование, протеомика, биоинформатика) позволит выявить дополнительные генетические и белковые маркеры, связанные с повышенным уровнем МОБ, что, в свою очередь, может привести к созданию новых эффективных маркеров и таргетных терапевтических препаратов.
42-50 29
Аннотация
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) представляет собой наиболее частое злокачественное гематологическое заболевание детского возраста. ОЛЛ сопровождается развитием иммунного дефекта, способствующего развитию как серьезных инфекционных осложнений на инициальном этапе терапии, так и длительно персистирующих инфекций у пациентов в ремиссии. В работе выполнено исследование наивных Т- и В-клеток у 49 детей в первом остром периоде ОЛЛ и 55 детей-реконвалесцентов на различных сроках ремиссии на основании определения эксцизионных колец Т-клеточного рецептора (ТРЭКов) и к-делеционного элемента (КРЭКов) методом ПЦР в реальном времени. Показано, что развитие ОЛЛ само по себе не приводит к подавлению созревания наивных Т- и В-клеток. Специфическая терапия способствует развитию глубокого дефекта как Т-, так и В-клеточного звена, причем дефицит наивных Т-клеток сохраняется не менее трех лет после констатации ремиссии, в то время как созревание В-клеток восстанавливается после окончания интенсивной фазы терапии. Кроме того, подтверждена нецелесообразность использования высоких доз метотрексата и краниального облучения с точки зрения долгосрочной иммунореконституции.
51-56 19
Аннотация
Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) у детей младше 18 лет встречается редко, в связи с этим нет четких критериев мониторинга и индивидуализации лечения в данной возрастной группе. В статье, представляющей собой обзор литературы, приведены некоторые особенности манифестации, течения ХМЛ, ответа на терапию ингибиторами тирозинкиназы и результаты аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей. Кроме того, приводятся публикуемые данные по частоте встречаемости некоторых побочных эффектов на фоне длительного приема иматиниба.
57-65 35
Аннотация
Целью данной работы явился анализ роли трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в лечении острого миелоидного лейкоза у детей. В исследование включен 151 пациент с de novo острым миелоидным лейкозом и 39 пациентов с рецидивом. Пациенты с de novo острым миелоидным лейкозом получали программное лечение в Республиканском научно-практическом центре детской онкологии, гематологии и иммунологии г. Минска в период с мая 1999 г. по декабрь 2013 г. по оригинальным протоколам ОМЛ-ММ-2000 и ОМЛ-ММ-2006. Пациенты с рецидивом острого миелоидного лейкоза получали лечение по международному протоколу AML-Relapsed 2001/01. В ходе анализа показано, что проведение аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток абсолютно показано пациентам с прогностически неблагоприятными молекулярно-генетическими поломками в первой ремиссии и всем пациентам во второй линии лечения. Пациенты благоприятной прогностической группы имеют хорошие результаты лечения и без проведения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в первой ремиссии.

ОНКОЛОГИЯ

66-73 56
Аннотация
Целью исследования явились определение перестройки c-MYC-IgH с помощью полимеразной цепной реакции длинных фрагментов (ПЦР-ДФ) для диагностики лимфомы/лейкоза Беркитта, сравнение результатов ПЦР-Дф с цитогенетическими методами, а также оценка возможности использования ПЦР-ДФ для анализа минимальной диссеминированной (МДБ) и минимальной остаточной болезни (МОБ). Обследованы 55 пациентов в возрасте от 2 до 23 лет с лимфомой/лейкозом Беркитта, перестройка c-MYC-IgH с помощью ПЦР-ДФ была выявлена у 35 (63,6%) пациентов. Проведение ПЦР-ДФ возможно у всех пациентов в отличие от G-окрашивания, однако c-MYC-IgH с помощью ПЦР-ДФ была выявлена только у 27 (71,1%) из 38 пациентов с цитогенетически подтвержденной транслокацией t(8;14) (q24;q32). ПЦР-ДФ позволила выявить перестройку c-MYC-IgH у 2 (40%) из 5 пациентов, у которых ее не удалось выявить с помощью флуоресцентной гибридизации in situ (fluorescence in situ hybridization - FISH). Комбинация методов позволила выявить перестройки гена c-MYC у 52 (94,5%) пациентов. МДБ с помощью ПЦР-ДФ была выявлена у 11,1% пациентов с III стадией лимфомы Беркитта и у всех пациентов с IV стадией лимфомы Беркитта, в том числе и без морфологического поражения костного мозга. ПЦР-ДФ может быть использована для первичной дифференциальной диагностики лимфомы/лейкоза Беркитта, а также для определения МДБ. При этом для оценки МОБ данный метод малоинформативен из-за невысокой чувствительности и получения только качественных результатов.
74-80 33
Аннотация
Генетические исследования последних 10 лет привели к драматическим изменениям в представлении о биологии медуллобластом. Выделены 4 молекулярно-генетические группы медуллобластом: WNT (Wingless), SHH (SonicHedgehog), группа 3, группа 4, значимо различающиеся по спектру экспрессируемых генов, клиническому течению и прогнозу. Адекватное лечение, в том числе использование таргетных препаратов, требует стратификации в соответствии с новыми критериями.
81-88 15
Аннотация
В статье рассматриваются особенности цитокиновой и генетической регуляции лимфопролиферативного воспаления на фоне ряда гемобластозов. Обследовано 70 детей (37 (53%) мальчиков и 33 (47%) девочки), средний возраст 7,6 ± 2,59 лет) со злокачественными заболеваниями крови. Пациентам проведено иммунологическое исследование цитокинового статуса (IL-1 ß, IL-4, IL-10, TNF-a, IFN-y, антагониста рецептора IL-1 (IL-1Ra)) и молекулярно-генетическое тестирование полиморфизмов генов - модификаторов иммунного ответа семейства интерлейкина-1 (VNTR полиморфизм гена IL1RN, IL1B (rs1143634)) и фактора некроза опухоли (TNFA*G-308A (rs1800629)). Продемонстрирована высокая продукция основных провоспалительных (IL-1 ß, IL-4; р - 0,001) и противовоспалительных (IL-1Ra, IL-10; р - 0,001) цитокинов у детей с гемобластозами при развитии фебрильной нейтропении, достоверное увеличение INF-y (р = 0,017) и TNF -а (р - 0,036) при летальном исходе, а также максимальные концентрации II_-1 ß (р - 0,001) и INF-y (р - 0,003) на фоне развития нефропатии. Описаны ассоциации генотипа А2А2 и аллеля А2 гена IL1RN*VNTR с отдельными заболеваниями (острый лимфобластный лейкоз, Т-клеточная неходжкинская лимфома), их неблагоприятными исходами и осложнениями. Выявлены особенности генетической регуляции цитокинового воспаления, так, было показано, что для носителей генотипа А2А2 гена IL1RN (VNTR) и генотипа А2А2 гена ILW (rs1143634) характерно высокое содержание IL-10 (р - 0,041, р - 0,027), среди носителей генотипа GA гена TNF (rs1800629) зарегистрировано высокое содержание TNF-a (р - 0,035). В целом, показана высокая активность воспаления при злокачественных заболеваниях крови в виде повышения про- и противовоспалительных цитокинов. Продемонстрированы особенности цитокиновой регуляции системного воспаления при отдельных нозологических формах гемобластозов и их осложнениях.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

89-96 73
Аннотация
В материале представлены исторические аспекты разработки и оптимизации гаплоидентичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, а также ее преимущества на современном этапе при проведении аллогенной трансплантации. Рассмотрена технология проведения лабораторного анализа методом проточной цитометрии деплеции TCRaß-клеток и CD19, включая описание методики до и после иммуномагнитного разделения на аппарате CliniMACSPlusSystem. Приведена методология применения протокола процессов сбора и анализа данных деплеции TCRaß/CD19 цитометрического исследования и его интеграции и организации с лабораторной информационной системой в лаборатории трансплантационной иммунологии и иммунотерапии гемобластозов ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Показаны результаты анализа лабораторно-диагностических данных, включая оценку качества деплеции TCRaß/CD19.
97-102 56
Аннотация
IFN-y - цитокин, имеющий важное клиническое значение. Избыточная или недостаточная функция сигнального пути, запускаемого IFN-y, является причиной различных патологических состояний иммунной системы и организма в целом. В настоящее время для оценки системы интерферонов в клинической практике обычно используют количественные методы определения данного белка, без учета его функциональной активности. Традиционные тесты для определения биологической активности IFN-y технологически сложны, а их результаты плохо поддаются количественному учету. В ходе данной работы была создана модельная система, представляющая собой клеточную линию со стабильно интегрированной в геном репортерной конструкцией под контролем STAT-зависимого промотора. Обработка клеток данной модельной системы IFN-y активирует STAT-1-сигнальный путь, что вызывает экспрессию гена люциферазы FFly. Люциферазная активность количественно измеряется с помощью детектирования биолюминесценции. Были подобраны рабочие значения концентрации (2,5 нг/мл) и время проведения анализа (8 ч). Показана эффективность использования модельной системы для тестирования биоактивности IFN-y.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

103-109 17
Аннотация
Актуальность. Пациенты, получающие высокодозную химиотерапию с последующей трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ВДХТ + ТГСК), часто имеют различные двигательные нарушения, которые существенно снижают результаты специфического лечения за счет сохраняющейся социальной дезадаптации. Раннее выявление двигательных нарушений и их коррекция позволят в более ранние сроки завершить реабилитацию как медицинскую, так и социальную успешно пролеченных пациентов. Объективных с точки зрения доказательной медицины исследований двигательных нарушений у пациентов, получающих или получивших ВДХТ + ТГСК, и их двигательной реабилитации в настоящее время фактически нет. Цель. Выявить структуру двигательных нарушений, развивающихся у пациентов детского и подросткового возраста, получающих ВДХТ + ТГСК, разработать протокол диагностики и выбора способа двигательной реабилитации. Пациенты и методы. В исследование включено 665 детей в возрасте от 0 до 18 лет (медиана возраста 7; мальчики 276; девочки 389) и 46 детей в возрасте от 2 до 18 лет (медиана возраста 8; мальчики 18; девочки 28), получивших ВДХТ + ТГСК в ФНКЦ ДГОИ в течение 2014-2016 гг. В первой группе проводилась ретроспективная клиническая оценка двигательных нарушений, во второй группе исследовались возможности метода видеоанализа для объективизации данных по структуре двигательных нарушений. Результаты. Первая группа пациентов позволила сформировать базовые парадигмы пациентов нуждающихся в двигательной реабилитации: «полиневритический», «метаболический», «нейроонкологический», «ортопедический» и «смешанный» типы. При «полиневритическом» и «метаболическом» типе доминировали очень близкие по клинической картине нарушения походки, функциональные двигательные расстройства, в том числе дыхательной мускулатуры и ортостатические нарушения. Эти виды нарушений в совокупности встречались у 100% пациентов, что дало нам повод объединить эти типы в одну клиническую парадигму с условным названием «нейрометаболический» тип. При «нейроонкологическом» чаще всего встречался атактический синдром в сочетании с гемипарезом, реже пара- и тетрапарезы. При «ортопедическом» типе наиболее распространенными были контрактуры скомпрометированных суставов. Смешанный тип, прежде всего, характеризовался сочетанием полиневритической боли с контрактурами после эндопротезирования крупных суставов. Во второй группе исследования участвовали 46 детей в возрасте от 2 до 18 лет. Наблюдение проводилось на этапе кондиционирования пациентов в период от -7 до -2 сут и после ТГСК на этапе от +1 до +7 сут и от +20 до +30 сут. Было выявлено, что 100% испытуемых имеют двигательные нарушения. Спектр этих нарушений имеет значительные вариации внутри исследуемой группы. Наиболее актуальная и самая значимая часть спектра - это нейрометаболический тип двигательных нарушений. Его имели все участники второго этапа исследования. Результатом второго этапа явилось выявление более глубинной структуры двигательных нарушений, даже у тех пациентов, которые при рутинном клиническом обследовании двигательной функции казались благополучными. Наиболее значимая деформация наблюдалась в показателях количественной и структурной оценок. Количественные характеристики пострадали прежде всего из-за резкого прироста коррекционных движений, а структура теста претерпела фундаментальные изменения. На основании полученных данных создан единый протокол формирования двигательного режима у таких пациентов, различающихся только по возрастным категориям, и заданы общие критерии оценки эффективности проводимой двигательной терапии. Показана необходимость профилактической двигательной интервенции пациентам, которым планируется ВДХТ и ТГСК. Заключение. Видеоанализ характеристик двигательных нарушений у тяжелых пациентов совместно с относительно сохранными пациентами позволил выявить четкие единые закономерности формирования патологического двигательного стереотипа у обеих категорий пациентов. Разработанный нами базовый протокол исследования локомоторного стереотипа позволяет объективно оценить двигательные нарушения у пациентов, получающих интенсивное лечение онкогематологических заболеваний, и своевременно выбрать индивидуальную программу двигательной реабилитации для достижения максимального эффекта.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1726-1708 (Print)
ISSN 2414-9314 (Online)