Preview

Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии

Расширенный поиск
Том 15, № 2 (2016)
https://doi.org/10.24287/1726-1708-2016-15-2

5-13 20
Аннотация
Васкулиты, ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА) (далее ААВ), включают гранулематоз с полиангиитом (ранее болезнь Вегенера, теперь ГП), микроскопический полиангиит (МП), эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГП, ранее - синдром Чердж-Стросса) и заболевания отдельных органов, такие как почечный васкулит. Хотя и редко, ААВ возникает у детей и сопровождается тяжелыми проявлениями и смертностью, особенно на поздней стадии выявления заболевания. ААВ в большинстве случаев связаны с серологически определяемыми АНЦА. Антитела (АНЦА), направленные против протеиназы-3 (PR3) или миелопероксидазы (МПО) нейтрофильных лейкоцитов, в более чем 80% случаев связаны с ГП или МП. И наоборот, только 50% пациентов с ЭГП являются АНЦА-положительными; и если АНЦА присутствует, то в 75% случаев они направлены против МПО. Применение режимов индукции ремиссии циклофосфамидом (Цф) и высокими дозами кортикостероидов (КС) в течение последних 25 лет перевели ААВ из разряда смертельных в разряд хронически рецидивирующих заболеваний. Исследования по снижению токсичности Цф привели к использованию в поддерживающей терапии более безопасных иммуносупрессантов, таких как метотрексат (МТ) или азатиоприн (АЗА). В дальнейшем стратификация ААВ по степени тяжести выделила пациентов с легким и среднетяжелым течением заболевания, которых лечат с помощью протоколов, не включающих ЦФ. С 2011 г. в первой линии терапии ААВ был введен ритуксимаб, препарат могоклонального анти-СД-20 антитела. В статье обсуждается современная тактика лечения АНЦА-васкулитов у взрослых и детей.
14-19 43
Аннотация
Тромбоз церебральных венозных синусов (ТЦВС) - редкое заболевание, способное привести к тяжелым неврологическим последствиям, встречается среди новорожденных значительно чаще, чем в других возрастных группах. Основными факторами риска развития ТЦВС являются гестационные или перинатальные осложнения (24%), обезвоживание (25%), инфекции центральной нервной системы (18%) и тромбофилии (32%). Применение новейших методов нейровизуализации позволяет своевременно диагностировать эту патологию. В обзоре приводятся основные факторы риска, клинические проявления, методы диагностики и особенности лечения ТЦВС.
20-26 69
Аннотация
Наличие центрального венозного катетера (ЦВК) является хорошо известным фактором риска развития тромбоза глубоких вен (ТГВ), особенно у пациентов со злокачественными новообразованиями. Термин «ЦВК-ассоциированный тромбоз» подразумевает наличие тромба, прикрепленного к сосудистой стенке. Однако помимо «истинного», пристеночного тромбоза стояние ЦВК в центральной вене часто сопровождается появлением на поверхности катетера так называемых тромботических наложений (ТН), не вовлекающих стенку сосуда. Несмотря на частое развитие ТН на ЦВК, данные об их клинической значимости крайне немногочисленны и противоречивы. Целью исследования явилась оценка роли ТН в последующем развитии ТГВ у детей с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ), а также оценка эффективности антикоагулянтов в предотвращении развития ТГВ на фоне наличия ТН. В анализ были включены данные о 182 ЦВК, установленных 113 пациентам с оЛл в возрасте от 1 года до 19 лет. Данные были собраны ретроспективно из электронных историй болезни. Наличие ТГВ и ТН оценивали с помощью эхокардиографии и ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных вен, которые проводили в разные сроки от постановки ЦВК по клиническим показаниям и усмотрению лечащего врача. ТН были обнаружены на 63 (34,6%) из 182 ЦВК. Частота появления ТН составила 2,71 на 1000 катетеро-дней. Отношение шансов (odds ratio) развития ТГВ у пациентов с предшествующими ТН составило 2,75 (95% доверительный интервал 1,32-5,74; р = 0,003). При применении антикоагулянтов разрешение ТН происходило в 41,2% случаев, без терапии - в 44,4% случаев, эффективность антикоагулянтов для устранения ТН также не была доказана (р = 0,598). Применение антикоагулянтов также не приводило к снижению риска развития ТГВ (р = 0,908). Таким образом, наличие ТН являлось фактором риска развития в дальнейшем ЦВК-ассоциированного ТГВ. Роль антикоагулянтной терапии в разрешении ТН не доказана. Вопрос о необходимости назначения антикоагулянтов при выявлении ТН для профилактики ТГВ также остается открытым и требует проведения крупных проспективных исследований.
27-31 33
Аннотация
Переливание концентратов тромбоцитов (КТ) является практически единственным быстрым и универсальным способом коррекции тромбоцитарной функции при широком спектре клинических ситуаций в детской гематологии. В силу короткого срока хранения КТ технологии инактивации патогенов крайне важны для снижения рисков иммунных реакций и инфекций. Однако существует большое количество исследований, свидетельствующих о том, что функция тромбоцитов при инактивации патогенов может меняться. В обзоре литературы рассмотрены лабораторные и клинические исследования, направленные на оценку значимости и направленности этих изменений, а также обсуждено практическое значение этих исследований для клинической работы с КТ.
32-39 20
Аннотация
Оценка эффективности трансфузии тромбоконцентрата после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток основывается на подсчете количества тромбоцитов и не учитывает их функциональную активность. В работе проведено интегральное исследование состояния гемостаза у 10 детей (возраст от 3 до 16 лет, медиана 11 лет) до и после трансфузии концентрата тромбоцитов с использованием тестов оценки функциональной активности тромбоцитов и генерации тромбина в пространстве (тромбодинамика-40). Через 2 ч после трансфузии тромбоконцентрата количество тромбоцитов увеличилось с 8,0 ± 6,6 до 52,3 ± 25,2 х 109/л. Секреция плотных гранул (1,37 ± 0,48, норма 3,52 ± 1,14 у.е.) и а-гранул (5969 ± 2366, норма 11787 ± 4639 у.е.), активированного (385 ± 167, норма 1279 ± 682 у.е.) и неактивированного гликопротеина IIb/IIIa (3179 ± 1609, норма 5557 ± 2017 у.е.) до трансфузии были снижены по сравнению с показателями здоровых добровольцев и не изменялись после трансфузии. Характерная для здоровых добровольцев «волна тромбина» в исследовании тромбодинамика-40 не формировалась в образцах пациентов как до, так и после трансфузии. После переливания тромбоконцентрата наблюдалось увеличение скорости роста сгустка с 25 ± 8 до 32 ± 4 мкм/мин (p < 0,005) и продукта реакции тромбина с 124 ± 49 до 209 ± 38 мкM*мм (p < 0,001). Увеличение количества тромбина свидетельствует об улучшении свертывания крови после трансфузии тромбоконцентрата, однако показатели функциональной активности тромбоцитов и тромбодинамики-40 не достигают нормальных значений.
40-46 24
Аннотация
Применение проточной цитофлуориметрии тромбоцитов с активацией (метод функциональной активности тромбоцитов - ФАТ) позволяет с высокой точностью выявить конкретный рецепторный дефект тромбоцитов, а также определить их функциональное состояние в ответ на различные физиологические стимулы. Целью исследования явились выявление нарушений тромбоцитарного звена гемостаза у детей с геморрагическим синдромом без сопутствующей коагулопатии и анализ связи между выраженностью клинических проявлений и степенью нарушения функции тромбоцитов. В исследование были включены 32 пациента в возрасте от 1 до 17 лет с различными проявлениями геморрагического синдрома, у которых по результатам первичного обследования был исключен диагноз геморрагической коагулопатии или тромбоцитопении. У всех пациентов проводили оценку выраженности геморрагических проявлений (клинический индекс кровоточивости - КИК), а также исследование функциональной активности тромбоцитов. До и после активации исследовали следующие показатели: гликопротеин 1b, интегрин aIIbß3, активная форма интегрина aIIbß3, количество и степень выхода плотных и a-гранул, экстернализацию фосфатидилсерина (ФС) мембраны тромбоцитов. Окрашивание проводили антителами PAC1, CD42b, CD62P, CD61, annexin V, а также измерялась концентрация захвата и выброса мепакрина плотными гранулами. После исследования ФАТ у 2 пациентов не было выявлено никаких нарушений, дефицит интегрина aIIbß3 был выявлен у 4 детей, различные нарушения количества или функции гранул тромбоцитов диагностированы у 26 детей, среди них изолированный дефицит плотных или a-гранул - у 8 и 4 пациентов соответственно. Комбинированные дефекты были выявлены у 14 пациентов. Выявлена прямая зависимость между КИК и степенью активации интегринов и выброса плотных гранул (p < 0,05), статистически значимой связи между КИК и изолированными нарушениями со стороны интегринов, a- или плотных гранул выявить не удалось. Таким образом, степень изменения фенотипических особенностей тромбоцитов может коррелировать с интенсивностью кровоточивости, а исследование ФАТ является привлекательным методом диагностики причин геморрагических нарушений у детей.
47-52 37
Аннотация
В лечении железодефицитной анемии (ЖДА) важную роль играет контроль эффективности терапии, так как он позволяет пересмотреть диагноз на ранних этапах и в случае необходимости провести коррекцию лечения. Цель исследования: сравнить эффективность железа (III) гидроксид полимальтозного комплекса (ГПК) с сульфатом железа, используя ранние и поздние критерии ответа на лечение. Проведено рандомизированное проспективное клиническое исследование, в которое были включены 60 детей и подростков в возрасте от 1 года до 17 лет с ЖДА различной степени тяжести. Сначала пациенты были распределены (стратифицированы) на 3 группы в зависимости от степени тяжести анемии, затем в каждой из групп была проведена рандомизация: пациенты 1-й группы (n = 30) получали препарат железа (III) на основе ГПК, пациенты 2-й группы (n = 30) - сульфат железа. В качестве ранних критериев ответа на лечение препаратами железа использовали ретикулоцитарную реакцию и ретикулоцитарные индексы, которые определяли на 7-10-й день от начала лечения, и прирост концентрации гемоглобина (Hb) и гематокрита к концу 4-й недели лечения, в качестве поздних критериев - нормализацию концентрации сывороточного ферритина (СФ) в конце лечения (через 3, 4, 5 или 6 мес от начала лечения в зависимости от степени тяжести ЖДА). Также регистрировали все нежелательные явления, возникавшие в течение всего курса лечения. Исследование подтвердило, что количество ретикулоцитов (Ret), среднее содержание Hb в Ret (reticulocyte hemoglobin content - CHr) и разница между CHr и средним содержанием Hb в эритроците являются наиболее ранними критериями ответа на лечение препаратами железа. Оценка эффективности лечения препаратами железа на ранних сроках (на 7-10-й день лечения и к концу 4-й недели лечения) показала, что оба препарата железа (железа (III) ГПК и сульфат железа) одинаково эффективны в лечении ЖДА: между группами пациентов не получено статистически значимых различий ни по одному из гематологических показателей. Оценка эффективности лечения с помощью поздних критериев выявила преимущество препарата железа (III) на основе ГПК: при использовании препарата нормализация концентрации СФ (более 30 нг/мл), свидетельствующая о преодолении тканевой сидеропении и о пополнении запасов железа в организме, произошла у статистически значимо большего количества пациентов (33,3 против 10%; р = 0,028). Можно предположить, что это связано с большей приверженностью к лечению пациентов, принимавших препарат железа (III) на основе ГПК, за счет удобства его приема (однократно в день, независимо от приема пищи) и меньшего количества нежелательных явлений: при использовании препарата железа (III) на основе ГПК количество нежелательных явлений было в 2,5 раза меньше, чем при использовании сульфата железа (6,6 против 16,5%; р = 0,228).
53-58 29
Аннотация
Болезнь Гоше - мультисистемное заболевание, развивающееся вследствие дефицита глюкоцереброзидазы и накопления глюкозилцерамида и глюкозилсфингозина в лизосомах фагоцитирующих макрофагов. Представлена характеристика всех типов болезни Гоше. Подробное внимание в обзоре уделяется анализу гематологических проявлений болезни Гоше, приводятся результаты современных исследований, объясняющие их появление при данном заболевании.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1726-1708 (Print)
ISSN 2414-9314 (Online)