Preview

Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии

Расширенный поиск
Том 16, № 4 (2017)
https://doi.org/10.24287/1726-1708-2017-16-4

7-12 33
Аннотация
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) - наиболее частое онкологическое заболевание детского возраста. При современных подходах к терапии примерно 85% пациентов с ОЛЛ могут считаться выздоровевшими. Однако лечение рецидивов и резистентных форм заболевания остается проблемой. Проведение высокодозной химиотерапии с последующей аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) считается стандартом терапии для таких больных, но это не всегда эффективно и, как правило, сопряжено с тяжелыми сопутствующими осложнениями. Применение иммунотерапии - блинатумомаба, биспецифичного антитела, позволяет собственным цитотоксическим лимфоцитам пациента распознавать и уничтожать лейкемические клетки и достичь полноценной MRD-негативной ремиссии как мостика к ТГСК. Эффективность блинатумомаба, вероятно, зависит от состава лимфоцитов крови пациента, наличия CD19 на клетках опухоли, количества у него бластных клеток. В статье приведены собственные данные о применении блинатумомаба в когорте пациентов с рефрактерными и рецидивными формами В-линейного ОЛЛ и обзор литературы. В исследование вошло 14 пациентов с рефрактерным ОЛЛ из В-предшественников. Медиана возраста - 9 лет. На момент начала терапии блинатумомабом у 8 пациентов в миелограмме имелось более 5% бластов. Блинатумомаб назначали в стандартных дозировках в 28-дневной непрерывной инфузии. Прогрессия отмечена у одного пациента после ТГСК и у двоих - после химиотерапии; у этих пациентов было ≥ 30% бластов перед началом введения блинатумомаба. Остальные 12 детей достигли MRD-негативной ремиссии, 11 из них получили гаплоТГСК. Наблюдались следующие токсические эффекты: лихорадка - в 80% случаев; тремор и судороги - по одному случаю. Первый российский опыт применения блинатумомаба у пациентов детского возраста с рефрактерными формами ОЛЛ оказался вполне удачным и может стать основой для проведения последующих контролируемых исследований как у пациентов с рецидивами, так, возможно, и у некоторых групп пациентов с первично диагностированным ОЛЛ. Ключевые слова: острый лимфобластный лейкоз, блинатумомаб, дети, иммунотерапия, рецидив, рефрактерность, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.
13-20 28
Аннотация
На основании данных литературы и собственного опыта рассмотрены принципы лечения и профилактики ранней анемии недоношенных у детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении. Представлены результаты ретроспективного исследования, в которое были включены 105 недоношенных с ОНМТ и ЭНМТ, рожденные с января 2004 по декабрь 2016 года. Анализировали частоту и объем гемотрансфузий, возраст новорожденных при проведении первой гемотрансфузии, осложнения и исходы противоанемических профилактических и лечебных мероприятий, проведенных у детей с ОНМТ и ЭНМТ. Выявлено статистически значимое снижение частоты гемотрансфузий у детей при применении комплекса профилактических мер, включающих сочетание отсроченного пережатия пуповины (сцеживание/«милкинг») и последующей терапии эритропоэтином, стимулятором эритропоэза. В группе детей, получавших терапию эритропоэтином, но не прошедших процедуру сцеживания пуповины, не выявлено статистически значимого снижения частоты гемотрансфузий. Показано, что трансфузия эритроцитсодержащих компонентов крови повышает риск развития бронхолегочной дисплазии, ретинопатии и перивентрикулярной лейкомаляции. Поздняя терапия эритропоэтином (с 8-х суток жизни) не повышает риск развития тяжелых форм ретинопатии недоношенных.
21-26 34
Аннотация
Блинатумомаб представляет собой биспецифическое анти-CD3-анти-CD19-антитело, которое способно рекрутировать собственные Т-клетки пациента против В-клеток, экспрессирующих CD19, опосредуя их лизис. Один из значимых механизмов приобретенной резистентности к препарату - снижение экспрессии CD19 опухолевыми клетками вплоть до полной потери данного пан-В-линейного антигена. Целью работы была оценка изменения экспрессии CD19 у детей с В-линейным острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) на остаточных опухолевых клетках или опухолевых клетках при рецидиве после лечения блинатумомабом. В исследование были включены 39 пациентов с рефрактерными формами или рецидивом В-линейного ОЛЛ, которые получали блинатумомаб. Минимальную остаточную болезнь (МОБ) определяли методом 8-цветной проточной цитометрии. Исследование показало, что снижение экспрессии CD19 на опухолевых клетках - одна из основных причин неудач CD19-направленной терапии. В то же время изменения экспрессии CD19 могут быть обратимыми: «CD19-негативная МОБ» не всегда была ассоциирована с отсутствием CD19 на опухолевых клетках при последующем рецидиве. В двух случаях диагностировали так называемое переключение линий и развитие ОМЛ в результате CD19-направленной терапии, причем оно происходило различными путями и зависело от биологических свойств опухоли. Снижение экспрессии CD19 приводило к необходимости использовать для мониторинга МОБ 10-12-цветную проточную цитометрию с расширенной панелью моноклональных антител к различным В-линейным и опухолево-ассоциированным антигенам.
27-34 23
Аннотация
Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром (АЛПС) характеризуется нарушением лимфоцитарного гомеостаза вследствие дефекта Fas-опосредованного апоптоза с развитием лимфопролиферативного синдрома, аутоиммунных проявлений, повышением дубль-негативных /+-Т-клеток (ДНТ) и концентрации витамина B12 в сыворотке крови, гипергаммаглобулинемией. В данном исследовании обследованы 22 пациента с диагнозом "АЛПС", а также восемь бессимптомных родственников пациентов - носителей соответствующих мутаций. Тринадцать пациентов имели разнообразные мутации гена Fas; двое - одинаковую мутацию Casp10; у семи пациентов причинных мутаций не выявлено. Симптомы заболевания чаще включали сочетание гемопатии и лимфопролиферативного синдрома (n = 17); повышение биомаркеров: ДНТ (медиана - 8,9%) - у 19 пациентов, инициальное содержание B12 более 1500 нг/мл - у 13 пациентов, его концентрация коррелировала также со степенью тяжести заболевания, в большей степени - с лимфопролиферацией, что может быть использовано как критерий тяжести заболевания. В связи с гетерогенностью проявлений АЛПС при обследовании пациентов и их родственников, помимо стандартных критериев, важна молекулярно-генетическая диагностика.
35-42 18
Аннотация
Наследственный ангионевротический отек (НАО) - редкое аутосомно-доминантное заболевание, вызванное преимущественно снижением количества и/или нарушением функции С1-ингибитора вследствие мутаций в гене SERPING1 (C1NH). Заболевание проявляется отеками различной степени тяжести и локализации, нередко опасными для жизни. До сих пор нет четких данных о корреляции между мутацией в гене SERPING1 и течением НАО. Цель исследования: оценка разнообразия мутаций при данной нозологической форме, выявление корреляции между разными типами генетических дефектов и тяжестью клинических проявлений заболевания. В исследуемую группу вошли 69 человек с НАО из 30 семей и 7 бессимптомных носителей мутаций. Анализ мутаций в гене SERPING1 проводили при помощи прямого секвенирования и метода MLPA. В зависимости от типа мутации пациентов с клиническими проявлениями НАО разделили на две группы: первая - с мутациями, потенциально приводящими к выраженному дефекту белка (включая мутацию в функциональном центре в позиции R466C), вторая - с миссенс-мутациями (кроме R466C). Всего идентифицировано 27 различных мутаций, 11 из которых описаны впервые. Наибольшее число (7 мутаций) обнаружено в 7 экзоне; выявлена большая часть (5 из 27) крупных делеций. Тяжесть течения заболевания оценивали по комплексной шкале: более тяжелое течение выявили у пациентов первой группы по сравнению со второй группой (медиана - 7 и 5 соответственно; р = 0,03). Несмотря на возможность постановки диагноза «НАО» с применением клинических и лабораторных исследований, молекулярно-генетическая диагностика играет важную роль в обследовании пациентов с НАО 1-го и 2-го типов, а также их бессимптомных родственников, так как дает возможность ранней постановки диагноза и прогнозирования тяжести течения заболевания с целью раннего начала патогенетической терапии. Ключевые слова: наследственный ангионевротический отек, ген SERPING1, генотип, фенотип, молекулярно-генетическая диагностика.
43-50 21
Аннотация
Опухоли семейства Юинга (ОСЮ) возникают в костях и мягких тканях и отличаются от классической саркомы Юинга (СЮ) наличием маркеров нейрональной дифференцировки. Для курации данной патологии используют стратегии терапии, разработанные как для классической СЮ, так и для мягкотканых сарком, как правило, рабдомиосаркомы. Целью исследования была оценка клинических исходов и анализ долгосрочных результатов лечения у пациентов с ОСЮ в зависимости от распространенности онкологического процесса и вариантов использованной системной терапии. В исследование были включены 53 пациента с ОСЮ, получавших лечение в Республиканском научно-практическом центре детской онкологии, гематологии и иммунологии Республики Беларусь с 1999 по 2014 год. Данные о пациентах получены от детского канцер-регистра (включенного в Интернациональное агентство исследования рака - IARC). 15-летняя бессобытийная выживаемость (БСВ) для всей когорты пациентов составила 50,4%; при локализованных и метастатических формах - 57,9 и 20,0% соответственно. Не выявлено значимых отличий в характеристиках пациентов (пол, возраст, уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ), размер и локализация опухоли и др.), позволяющих прогнозировать исход заболевания локализованных форм ОСЮ до начала терапии. При локализованных формах ОСЮ лучшие результаты БСВ констатированы при лечении по протоколам, разработанным для классической СЮ, по сравнению с лечением по протоколам, которые используют при рабдомиосаркоме (62,8 и 50,0% соответственно). Долгосрочные результаты лечения пациентов с ОСЮ в Республике Беларусь соответствуют стандартам стран с развитой системой здравоохранения; для метастатических форм заболевания необходим поиск новых терапевтических подходов. Такие клинические характеристики, как пол, возраст, уровень ЛДГ, размер и локализация опухоли и др., недостаточны для прогноза лечения у пациентов с локализованной ОСЮ в случае раннего рецидива заболевания. Необходимо изучение новых маркеров, связанных с молекулярной биологией опухоли. Использование протоколов классической СЮ ассоциируется с лучшими показателями выживаемости для локализованных форм ОСЮ.
51-55 10
Аннотация
Статья посвящена проблеме гистологической и молекулярной диагностики таламических глиобластом у детей. В представленном обзоре литературы авторы обсуждают необходимость новых подходов к лечению подобных опухолей.
56-61 9
Аннотация
С января 2012 по июль 2017 года в отделении онкологии и детской хирургии НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России лимфодиссекция шеи проведена 63 пациентам: 36 (57,1%) из них вошли в группу I с диагнозом «новообразование щитовидной железы»; 27 (42,9%) с образованиями головы и шеи иной локализации - в группу II. Всем пациентам проведены органосохраняющие лимфодиссекции различного уровня с удалением лимфоузлов «единым блоком» с жировой клетчаткой. В группе I было выявлено статистически значимое более частое метастатическое поражение лимфоузлов шеи (p 0,01) при меньшем числе осложнений (p 0,05), более длительном безрецидивном периоде и лучших исходах (p 0,01). Таким образом, при лечении злокачественных образований области головы и шеи у детей новообразования щитовидной железы можно выделить в отдельный класс, в котором прецизионная лимфодиссекция имеет особое значение как самостоятельный метод лечения и профилактики метастатического поражения лимфоузлов шеи, что особенно важно у детей. При новообразованиях головы и шеи иной локализации лимфодиссекция является качественным вспомогательным методом лечения.
62-68 18
Аннотация
Развитие опухолевого процесса, а также химиотерапия и ее последствия могут стать причинами нутритивных нарушений, которые усугубляют течение заболевания и осложняют восстановление пациента. При этом очень важно правильно выбрать тип нутритивной поддержки (парентеральное или энтеральное питание). Цель исследования - определить изменения нутритивного статуса у детей с неходжкинскими лимфомами (НХЛ), влияние его на длительность аплазии и развитие тяжелых осложнений в процессе активного лечения и оценить влияние разных типов нутритивной поддержки на эти показатели. Проведено ретроспективное исследование со сравнительным анализом, в которое включили 54 пациента, в том числе 40 (74%) мальчиков, в возрасте 1-17 лет (медиана - 9 лет). Анализировали показатели антропометрии - индекс массы тела (ИМТ), кожно-жировую складку над трицепсом (КЖСТ), окружность мышц плеча (ОМП) - на пяти временных отрезках, соответствующих течению терапии: «0» - 1-3 дня до начала циторедуктивной фазы лечения; «1, 2, 3, 4» - последний день соответствующего блока терапии и 4 дня после его окончания. Представлена достоверная положительная динамика КЖСТ за период наблюдения (p 0,05), более выраженная у пациентов с исходной нутритивной недостаточностью (p 0,05). Последняя ассоциирована с большей частотой развития тяжелых осложнений (р = 0,02). Сравнительный анализ типов нутритивной поддержки показал, что наиболее эффективно сочетание энтерального и парентерального питания, хотя последнее ассоциировано с большей частотой нефро- и гепатотоксичности.
69-74 19
Аннотация
Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) - это клональное системное заболевание кроветворной системы, которое включает в себя крайне гетерогенную группу патологий. Оптимизация методов лечения данной патологии - важная задача. Более 1% ОМЛ с редкими транслокациями не подлежат строгой стратификации на группы риска. Данные различных исследователей относительно одних и тех же цитогенетических аномалий разнятся. В статье представлен опыт диагностики и терапии пациента НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева с редким подтипом ОМЛ с транслокацией t(8;16)(p11; p13). Пациенту были проведены курсы высокодозной химиотерапии и в дальнейшем аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. По результатам катамнеза (1,5 года), ребенок находится в клинико-гематологической и цитогенетической ремиссии.
75-83 83
Аннотация
Синдром Кабуки (Kabuki syndrome - KS) - редкое наследственное заболевание, характеризующееся специфическими морфологическими изменениями лица, отставанием в росте, различными пороками развития и интеллектуальной недостаточностью различной степени. Основная причина развития KS - мутации гена KMT2D (KS 1-го типа, около 70% пациентов); мутации гена KDM6A - основа KS 2-го типа, который встречается значительно реже (менее 5% пациентов). Большинство мутаций гена KMT2D формируются de novo; описаны случаи аутосомно-доминантного наследования. KS 2-го типа имеет сцепленное с полом (Х-сцепленное) наследование. Оба гена функционируют через модификации гистонов как эпигенетические модуляторы в процессе эмбриогенеза, а также при некоторых биологических процессах. Мутации различных генов, вовлеченных в эпигенетическую регуляцию, являются причиной формирования заболеваний, характеризующихся наличием дефектов развития, задержки роста, врожденных пороков различных органов, гематологических и иммунологических нарушений. У большинства пациентов с KS отмечается повышенная склонность к инфекционным заболеваниям, выявляется снижение концентрации сывороточных иммуноглобулинов, у некоторых из них развиваются аутоиммунные осложнения (тромбоцитопеническая пурпура, гемолитическая анемия и др.). В статье представлены обзор литературы и описание клинического случая генетически подтвержденного KS 2-го типа с характерными фенотипическими проявлениями, иммунодефицитом и аутоиммунными цитопениями.
85-89 18
Аннотация
В основе клинической гетерогенности медуллобластом лежат различия, выявляемые на молекулярном уровне, в виде неодинакового профиля экспрессии генов, метилирования ДНК и мутационного спектра. Выявление данных различий послужило основанием для создания в 2016 году новой классификации опухолей центральной нервной системы, в которой предусмотрено разделение медуллобластом на молекулярно-генетические подгруппы. Принадлежность медуллобластомы к определенной молекулярно-генетической подгруппе определяет исход заболевания, ответ на проводимую терапию, вероятность развития рецидива и прогноз. В настоящей работе представлены результаты использования технологии NanoString для определения молекулярно-генетической подгруппы медуллобластом на 65 гистологических образцах.
90-97 25
Аннотация
Основным патофизиологическим механизмом развития неэффективного эритропоэза и гемолиза при манифестных формах -талассемии является дисбаланс синтеза - и не--глобиновых цепей. Отмечается более легкое течение болезни у пациентов, сохраняющих способность синтезировать фетальный гемоглобин (HbF), тем самым уменьшается дисбаланс -/не--глобиновых цепей. В связи с этим фармакологическая стимуляция синтеза HbF рассматривается как эффективное терапевтическое направление в лечении пациентов с манифестными формами -талассемии. В данном обзоре литературы авторы подробно рассматривают применяемые схемы фармакологической стимуляции синтеза HbF, оценивают эффективность и безопасность различных препаратов и их комбинаций, а также текущее состояние и будущие перспективы реактивации HbF для лечения манифестных форм -талассемий.
98-106 14
Аннотация
Среди множества отдаленных эффектов аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) нередкой проблемой является патология костного минерального обмена. Остеопения и остеопороз - многофакторные, прогрессирующие и длительные нарушения, которые приводят к переломам костей и инвалидизации, существенно снижают качество жизни пациентов. Своевременная диагностика остеопении и остеопороза, правильный и индивидуализированный подход к терапии позволяют улучшить прогноз заболевания. В статье описаны патогенез, диагностика и современные подходы к лечению патологии костного обмена после алло-ТГСК. Отдельно освещены особенности данных нарушений в детской популяции.
107-112 11
Аннотация
В обзоре литературы авторы подробно описали современные представления о структуре и функции теломер, теломеразного и шелтеринового комплексов. Статья содержит обзор данных и опубликованных к настоящему времени результатов исследования длины теломер у здоровых детей разного возраста, связь длины теломер и некоторых заболеваний, а также влияния ряда физиологических факторов на длину теломер у детей.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1726-1708 (Print)
ISSN 2414-9314 (Online)