Preview

Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии

Расширенный поиск
Том 17, № 3 (2018)
https://doi.org/10.24287/1726-1708-2018-17-3

ПЕРСПЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

11-21 417
Аннотация

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) у детей – крайне редкое, недостаточно изученное заболевание. Распространена точка зрения о превалировании в детском возрасте вариантов ПНГ с выраженной костномозговой недостаточностью, менее интенсивным гемолизом, меньшей частотой развития тромбозов и органных нарушений. В нашем исследовании дана сравнительная клинико-лабораторная характеристика и определен долгосрочный прогноз ПНГ, дебютировавшей у детей и взрослых. В ретроспективное и проспективное исследования включали пациентов с активной гемолитической ПНГ, верифицированной по результатам проточной цитометрии (клон ПНГ > 10% среди гранулоцитов), клиническими и лабораторными данными (уровень лактатдегидрогеназы выше 1,5 верхней границы нормы). Выделяли классическую ПНГ (кПНГ) и форму, развившуюся у пациентов с доказанной апластической анемией (АА/ПНГ). Проведен детальный анализ клинической манифестации, первичных диагнозов, осложнений и общей выживаемости в зависимости от возраста дебюта заболевания (до и после 18 лет). На август 2018 года в исследование включено 355 больных (56% – женщины и 44% – мужчины) с кПНГ (49%) и АА/ПНГ (51%). Медиана возраста на момент дебюта и установления диагноза – 27 (от 5 до 80) и 30 (от 7 до 80) лет соответственно. Медиана размера клона ПНГ среди гранулоцитов и эритроцитов – 92 и 33% соответственно; уровня ЛДГ – 5,5 верхней границы нормы. Дебют гемолитической ПНГ документирован в детском возрасте у 51 (14%) пациента, с одинаковой частотой кПНГ (n = 27; 16%) и АА/ПНГ (n = 24; 13%) (p = 0,549). Диагнозы кПНГ и АА/ПНГ установлены в детском возрасте у 9 (5%) и 21 (12%) пациента соответственно. В 81% случаев кПНГ, дебютировавшей у детей, первично был установлен ошибочный диагноз; медиана времени до установления диагноза кПНГ – 52 (от 4 до 426) месяца. При дебюте ПНГ у детей и взрослых размер клона ПНГ (медиана – 93 и 91% соответственно; p = 0,321) и интенсивность гемолиза по уровню ЛДГ (медиана – 4,95 и 5,76 верхней границы нормы; p = 0,690) не отличались. Частота отдельных симптомов гемолиза в дебюте заболевания коррелировала с размером клона и была выше при кПНГ по сравнению с АА/ПНГ, но не зависела от возраста на момент дебюта: слабость – у 98% детей и 96% взрослых; гемоглобинурия – у 51 и 55%; боли – у 39 и 45%; желтуха – у 46 и 52%, дисфагия – у 21 и 28% соответственно. Возраст дебюта ПНГ не влиял на частоту ранних (до установления диагноза «ПНГ») тромбозов (8 и 13%; p = 0,482) и эпизодов острого повреждения почек (ОПП) (10 и 9%; p = 0,788). При длительном наблюдении прослеживается тенденция к более высокой кумулятивной частоте тромбозов при дебюте ПНГ у взрослых: 5 лет – 21 и 12%; 10 лет – 33 и 19%, однако в более отдаленном периоде эти различия нивелируются (p = 0,151). Кумулятивная частота ОПП оказалась сопоставимой при дебюте ПНГ у детей и взрослых: 5 лет – 16 и 20% соответственно; 10 лет – 23 и 22% (p = 0,500). Частота зависимости от трансфузий, формирования хронической болезни почек и легочной гипертензии, общая выживаемость также не зависели от возраста дебюта заболевания. Результаты исследования крупной когорты пациентов с активной гемолитической ПНГ свидетельствуют об отсутствии существенных различий в клиническом профиле и отдаленном прогнозе у детей и взрослых. Превалирование варианта АА/ПНГ у детей связано с ошибками диагностики и поздним распознаванием кПНГ.

43-49 119
Аннотация

Медуллобластомы группы SHH – гетерогенные опухоли, которые отличаются по своим молекулярно-генетическим характеристикам и прогнозу заболевания. Цель исследования: анализ клинических и молекулярно-генетических факторов прогноза у пациентов с медуллобластомой группы SHH. В ретроспективно-проспективное исследование включили 28 пациентов (20 мальчиков и 8 девочек) с медуллобластомой группы SHH, в том числе 15 детей младше 3 лет и 13 – старше 3 лет. Проводены оценка экспрессии генов методом Nanostring и иммуногистохимический анализ. Поиск мутаций в гене TP53 был выполнен методом секвенирования по Сэнгеру. Проанализированы клинические и молекулярно-генетические факторы прогноза заболевания. У всех пациентов с мутацией в гене TP53 (n = 3) прогноз был неблагоприятным. У детей старшего возраста (³ 3 лет) отмечено большее количество неблагоприятных событий по сравнению с детьми младше 3 лет: бессобытийная выживаемость составила 49,2 ± 31,3% и 78,8 ± 13,9% соответственно. Рецидивы выявлены у 7 (25%) пациентов, при этом у детей младшего возраста в большинстве случаев противорецидивная терапия оказалась эффективной. Мутации в гене TP53 определяют плохой прогноз в группе SHH. Необходим поиск дополнительных молекулярно-генетических факторов прогноза для дальнейшей оптимизации терапии.

103-110 60
Аннотация

Синдромы дизрегуляции (дефицит генов CTLA4, LRBA) относятся к комбинированным первичным иммунодефицитным состояниям с нарушением аутотолерантности за счет дефекта супрессорной функции Т-регуляторных лимфоцитов и характеризуются развитием тяжелых аутоиммунных осложнений. Одно из них – интерстициальная лимфоцитарная болезнь легких (ИЛБЛ), обусловленная патологической гиперплазией бронхо-ассоциированной лимфоидной ткани, что приводит к потере функции легких, сокращая продолжительность жизни пациента. Диагностика ИЛБЛ основывается на патоморфологическом исследовании легочной ткани и радиологических методах визуализации. Таргетная патогенетическая терапия препаратом абатацепт при синдромах дизрегуляции позволяет достичь максимального контроля над аутоиммунными осложнениями, включая ИЛБЛ, и не обладает значимыми побочными эффектами. В статье представлен клинический разбор пациентов с синдромами дизрегуляции и развитием ИЛБЛ с применением таргетной терапии абатацептом. 

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

22-27 91
Аннотация

Препараты платины (цисплатин, карбоплатин) широко используются в детской онкологии, однако они ототоксичны и вызывают патологию слуха у 30–70% детей. Целью данного исследования были оценка частоты встречаемости нарушений слуха и определение наиболее значимых факторов возникновения тугоухости у детей, получавших препараты платины. Обследованы 113 детей в возрасте от 1 мес. до 18 лет, имевших нормальный слух на момент первичного обследования. Двусторонняя сенсоневральная тугоухость после лечения выявлена у 25,7% детей. Отмечено, что встречаемость поражения слухового анализатора увеличивается на 3% при увеличении кумулятивной дозы цисплатина на 100 мг/м2. Показано, что терапия, содержащая карбоплатин и цисплатин, использование краниальной лучевой терапии перед курсом цисплатина, а также кумулятивная доза цисплатина более 300 мг/м2 увеличивают риск возникновения тугоухости. Наиболее подвержены риску возникновения тугоухости дети младше 5 лет. Эти данные согласуются с опубликованными результатами других исследований.

28-34 51
Аннотация

В работе представлен анализ ассоциации наиболее часто встречающейся экстракраниальной солидной опухоли детского возраста – нейробластомы (НБ) и врожденных пороков сердца (ВПС), основанный на собственных и литературных данных. Анализ проведен на основании данных анамнеза и оценки эхокардиографического исследования (ЭХО-КГ) пациентов с установленным диагнозом «НБ», получавших лечение в НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России. У 11 пациентов из 457 больных с НБ выявлен ВПС, наиболее частым из которых был дефект межжелудочковой перегородки. В статье рассмотрены эпидемиологические данные указанной когорты больных. Представлены детальное описание двух клинических случаев сочетания ВПС и локальной и метастатической формы НБ и обзор литературы, посвященной данной тематике. У пациентов с НБ был выявлен ВПС в 2,4% случаев. Все пациенты с НБ нуждаются в кардиологическом обследовании, включающем ЭХО-КГ.

36-42 100
Аннотация

Фиброзная дисплазия (ФД) – редкое доброкачественное гамартомное заболевание костей, характеризующееся соединением фиброзных костных элементов в очаге. В связи с отсутствием общепринятого универсального подхода к лечению ФД хирургическое лечение остается предпочтительным, однако в случае малых очагов или субтотального поражения костей хирургический метод нерационален или невозможен. Накопленный зарубежный и наш собственный опыт консервативного лечения пациентов препаратами бисфосфонатного ряда расширяет возможности выбора тактики лечения пациентов с данной врожденной патологией. При использовании бисфосфонатных препаратов не отмечено развития серьезных побочных реакций, а в ряде случаев удалось избежать оперативного лечения.

50-59 82
Аннотация

Интерстициальная лимфоцитарная болезнь легких (ИЛБЛ) – иммунное осложнение генетически детерминированных первичных иммунодефицитов (ПИДС), обусловленное нарушением процессов иммунной регуляции с формированием патологической гиперплазии бронхо-ассоциированной лимфоидной ткани, приводящее к потере функции легких. Стандартная иммуносупрессивная терапия не приводит к разрешению ИЛБЛ. В статье представлены результаты проспективного исследования эффективного и безопасного применения абатацепта и ритуксимаба у 26 пациентов детского возраста (медиана – 12,1 года) с различными формами ПИДС на основании дифференцированного подхода при выборе таргетной терапии ИЛБЛ в зависимости от характера патологической лимфоцитарной инфильтрации легочной ткани (преимущественно Т- или В-клеточной). Терапия абатацептом и ритуксимабом позволяет достичь как клинической, так и рентгенологической ремиссии ИЛБЛ и приводит к улучшению качества жизни пациентов (57 ± 2,1 и 31,2 ± 1,9 балла соответственно; p < 0,01).

60-65 46
Аннотация

Планирование лучевой терапии – сложный процесс, который включает использование современных трехмерных диагностических методик – компьютерной томографии (КТ) и магнитнорезонансной томографии (МРТ). При создании лечебного плана обязательно используют КТ, которая позволяет собрать данные об электронной плотности облучаемого объема и применить их в расчетах дозного распределения. Более точно определить границы многих опухолей позволяет МРТ. В статье представлена методика получения псевдо-КТ-изображений для планирования лучевой терапии на основе МРТ без использования КТ. В исследование вошло 7 пациентов с диагнозом «медуллобластома», которые перед лучевой терапией проходили диагностику на МРТ с идентичными параметрами сканирования и КТ. Первые результаты, полученные при использовании данной методики, показывают перспективность применения исключительно МРТ при планировании лучевой терапии.

66-73 57
Аннотация

Трансфузия лейкоцитов в составе различных компонентов крови – причина ряда посттрансфузионных реакций и осложнений, в том числе посттрансфузионной реакции «трансплантант против хозяина (птРТПХ). Единственный эффективный метод профилактики птРТПХ – облучение компонентов крови ионизирующим излучением, но использование его источников связано с техническими и материальными трудностями. Альтернативой этого метода стала новая технология редукции патогенов (ТРП) в компонентах крови, их мишень – нуклеиновые кислоты. Эффективная инактивация лейкоцитов продемонстрирована в тромбоцитных концентратах и плазме крови. Определено влияние ТРП, основанной на сочетанном действии рибофлавина (РФ) и ультрафиолета (УФ), на жизнеспособность и пролиферирующий потенциал лимфоцитов в обработанной цельной крови. Образцы цельной крови в объеме 450 ± 50 мл были получены у 35 здоровых добровольцев; каждый образец делили на три неравные части: одна часть – необработанный контроль, вторую часть подвергали гамма-облучению, третью часть – редукции патогенов под воздействием РФ и УФ (Mirasol, Terumo BCT Inc.). Отбор проб проводили в день заготовки (день 0), далее – с интервалом в 24 ч в течение трех последующих суток. Жизнеспособность лимфоцитов после применения обоих методов обработки достоверно снижалась по сравнению с контролем и на протяжении всего периода хранения по сравнению с показателями, полученными в день 0. Достоверных различий жизнеспособности между обработанными группами не обнаружено. Спонтанная пролиферативная активность необработанных и гамма-облученных лимфоцитов статистически значимо не отличалась, однако стимулированная пролиферация в гамма-облученных образцах была достоверно ниже. В образцах, обработанных РФ и УФ, как спонтанная, так и стимулированная пролиферация были снижены до порога обнаружения. В одной из процедур получены два эффекта: инфекционная и иммунологическая безопасность. Применение ТРП на цельной крови дает потенциальную возможность получения трех патоген-редуцированных и иммунологически безопасных компонентов крови, что снижает стоимость и техническую нагрузку на персонал. Использование системы РФ и УФ, в отличие от применения источников ионизирующего излучения, не имеет сложных требований безопасности и трудностей в обслуживании. По нашим данным, при использовании ТРП РФ и УФ на цельной крови, как и при гамма-облучении, жизнеспособность лимфоцитов значительно снижается, особенно в процессе хранения, но при этом обработка РФ и УФ, в отличие от гамма-облучения, полностью подавляет любую пролиферативную активность лимфоцитов. Полученные результаты демонстрируют потенциал для использования данной технологии как альтернативы облучению.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

74-80 70
Аннотация
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса – редкое злокачественное новообразование (около 3 случаев на 1 000 000 детей ежегодно), развивающееся из миелоидных предшественников. Поражение легких при гистиоцитозе у детей встречается редко, обычно как часть мультисистемного поражения, и проявляется клинически признаками дыхательной недостаточности (одышка, кашель, гипоксемия), а рентгенологически – наличием узелков, постепенно трансформирующихся в толсто- и тонкостенные буллы. При прорыве таких булл развивается пневмоторакс, требующий дренирования плевральной полости. В статье представлено описание клинического случая гистологически верифицированного гистиоцитоза из клеток Лангерганса с поражением легких, в терапии которого использовали превентивный плевродез с целью предотвратить жизнеугрожающие осложнения – повторные спонтанные пневмотораксы, развитие которых сопряжено как с собственно поражением легких, так и с полихимиотерапией. 
82-84 39
Аннотация

Представлен редкий случай сирингомы мошонки у подростка – доброкачественной опухоли апокриновых потовых желез множественной бляшечной формы. В лечении использовали холодную низкотемпературную плазму. Показана эффективность терапии, отсутствие рубцовых изменений в месте обработки, а также рецидива заболевания.

85-92 99
Аннотация

Гигантоклеточная репаративная гранулема (ГКРГ) – редкое доброкачественное поражение костей черепа у детей, которое составляет 1,7% всех регистрируемых случаев ГКРГ. Несмотря на доброкачественный характер, ГКРГ часто рецидивирует после оперативного лечения и может метастазировать. Одна из редких форм ГКРГ – херувизм, характерный тотальным поражением верхней и нижней челюстей, в связи с чем невозможно проведение радикального оперативного лечения, особенно у детей в период до полового созревания. В отделении челюстно-лицевой хирургии Российской детской клинической больницы Минздрава России под амбулаторным наблюдением в течение 3 лет находился ребенок с диагнозом «херувизм»: наблюдался прогрессивный рост верхней и нижней челюстей, приводящий к экзоорбитизму. После гистологической верификации диагноза и получения одобрения этического комитета проведен курс терапии препаратом денозумаб. Гистологическое исследование опухоли после лечения препаратом денозумаб продемонстрировало выраженный патоморфоз, о чем свидетельствовали малочисленность или исчезновение гигантских клеток, образование костной и волокнистой тканей. По данным компьютерной томографии до и после терапии, отмечено повышение костной плотности с 65 до 385 HU. После курса терапии препаратом денозумаб замедления роста, по данным контрольного рентгенологического исследования кистей, не отмечено. Объем опухолевых узлов уменьшился, что позволило безопасно провести контурную резекцию нижней челюсти. При неоперабельных формах ГКРГ и херувизме необходим комплексный подход: курс терапии денозумабом с последующим переходом на терапию алендроновой кислотой. После проведенной терапии возможно выполнение контурной резекции избыточной костной ткани с целью медико-социальной реабилитации пациента.

93-102 73
Аннотация

Воспалительная миофибробластическая опухоль (ВМО) печени – крайне редкий вид опухолевого поражения печени у детей раннего возраста. В настоящей статье представлен клинический случай развития ВМО печени у ребенка 11 месяцев с выявленным химерным транскриптом TPM3ex6/ALKex20. Приведены современные данные о клинической картине заболевания, гистологических и молекулярно-генетических характеристиках опухоли, дифференциальной диагностике объемных образований печени в зависимости от уровня альфа-фетопротеина, принципах лечения ВМО¸ основанные на обзоре научной литературы, включая данные об эффективности ингибиторов ALK.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

111-119 46
Аннотация

Опухоли коры надпочечников у детей встречаются редко. По клиническим проявлениям и биологическому поведению они отличаются от аналогичных опухолей у взрослых. В настоящем обзоре литературы представлено сравнение эпидемиологии, клиники, гистологического строения и биологического поведения опухолей коры надпочечников у взрослых и детей, особое внимание уделено подходам к определению злокачественности этих опухолей в разных возрастных группах.

120-126 216
Аннотация

Атипичная тератоид-рабдоидная опухоль (АТРО), редкая опухоль центральной нервной системы с агрессивным течением, составляет 1–2% всех опухолей головного и спинного мозга в детском возрасте. Генетический признак АТРО – инактивирующие мутации в последовательности ДНК генов, кодирующих элементы функционального ядра комплекса ремоделирования хроматина SWI/SNF, который регулирует экспрессию многих генов. При рабдоидных опухолях наиболее часто выявляют мутации и делеции в гене SMARCB1, локализованном на длинном плече 22 хромосомы (22q11.23). Наличие герминальных мутаций в гене SMARCB1 говорит о синдроме предрасположенности к рабдоидным опухолям 1-го типа (RTPS1); если поврежден ген SMARCA4 – о синдроме предрасположенности к рабдоидным опухолям 2-го типа (RTPS2). Стандарты терапии пациентов с АТРО не определены, показатели выживаемости детей остаются очень низкими, однако в последние годы они несколько улучшились в связи с внедрением современных мультимодальных протоколов терапии. В статье представлены обзор существующих методов диагностики и лечения АТРО, а также новые подходы к исследованию молекулярно-генетических причин клинической гетерогенности данной опухоли.

127-132 44
Аннотация

В статье описаны современные подходы к расчету дозовых нагрузок при выполнении мультиспиральных компьютерных томографических исследований (МСКТ), дана краткая характеристика основных параметров сканирования, влияющих на величину дозы, описаны подходы к комплексному решению вопроса оптимизации дозовых нагрузок в условиях отдельно взятого учреждения.

133-139 100
Аннотация

В обзоре представлена информация о тотальном облучении тела (ТОТ): история становления метода, краткое описание классических методик подведения дозы и основные сложности их использования. В последние годы все чаще применяют ТОТ с использованием лучевой терапии с модуляцией интенсивности (Intensity Modulated Radiation Therapy – IMRT). Это предполагает снижение токсичности терапии без увеличения вероятности возникновения рецидивов. Использование IMRT позволяет унифицировать распределение дозы внутри пациентов, а также, что особенно важно, использовать четкие количественные критерии, необходимые для сравнения клинической эффективности и токсичности различных режимов терапии. В статье обсуждаются некоторые радиобиологические аспекты ТОТ, касающиеся используемой при облучении мощности дозы, облучения кожи и равномерности облучения циркулирующей крови.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1726-1708 (Print)
ISSN 2414-9314 (Online)