Preview

Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии

Расширенный поиск
Том 19, № 4 (2020)
Скачать выпуск PDF

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ 

20-31 403
Аннотация

13-цис-Ретиноевая кислота (13-цис-РК) является дифференцировочным агентом для клеток нейробластомы (НБ) и входит в состав постконсолидационной терапии пациентов группы высокого риска. Эффективность данного терапевтического подхода в настоящее время продолжает изучаться. В исследовании фармакокинетики методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с ультрафиолетовым детектором в зависимости от способа приема 13-цис-РК (целые капсулы или извлечение препарата из капсул) включены 26 пациентов с НБ группы высокого риска, получавших лечение в ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Исследование показало, что терапевтической концентрации > 2 мкмоль/л при приеме 13-цис-РК в дозе 160 мг/м2 удалось достичь в обеих группах независимо от способа приема препарата. Однако содержание в плазме крови 13-цис-РК на 4 ч после введения на 14-й день терапии было выше в группе пациентов, принимавших целую капсулу (4,1 ± 1,8 мкмоль/л), чем в группе больных, которым для приема необходимо было вскрытие капсулы (1,9 ± 1,5 мкмоль/л) (р = 0,022). Внедрение в клиническую практику терапевтического мониторинга уровня 13-цис-РК в плазме крови у детей с НБ группы высокого риска с оценкой пиковой концентрации и коррекции дозы в последующих курсах может быть важным компонентом оптимизации постконсолидационной терапии, направленным на улучшение выживаемости.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 

32-44 382
Аннотация

Гепатобластома (ГБ) является самой частой первичной злокачественной опухолью печени у детей. Рецидивы ГБ являются редкой ситуацией и составляют не более 12% случаев среди пациентов, достигших полного ответа после первой линии терапии. Целью настоящего исследования явилось изучение частоты встречаемости, клинических характеристик и результатов терапии рецидивов ГБ. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. За период с 02.2012 по 12.2018 (82 мес) в условиях НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева и в рамках программы межинститутского сотрудничества с РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского обследовались и получали лечение 74 пациента с ГБ. У 7/70 (10,0%) пациентов констатирован рецидив ГБ. Медиана возраста на момент постановки диагноза составила 13,3 (0,6–62,9) месяца. Соотношение мальчики:девочки – 1:0,4. Распределение по стадиям PRETEXT: II – 2 (28,6%) пациента, III – 1 (14,3%) больной, IV – 4 (57,1%) человека. Отдаленные метастазы на момент постановки диагноза отмечены у 4 (57,1%) больных. Пациентов группы стандартного риска – 2 (28,6%), группы высокого риска – 5 (71,4%). Трансплантация печени (ТП) проведена 3 (42,8%) больным. Медиана возраста на момент рецидива ГБ – 33,5 (11,9–74,4) месяца. Медиана времени от момента окончания терапии первой линии до развития рецидива ГБ 5,3 (3,2–19,1) мес. Медиана уровня альфа-фетопротеина (АФП) в момент постановки диагноза рецидива ГБ – 35,0 (1,8–34160,4) нг/мл. У 5 (71,4%) пациентов рецидив ГБ выявлен на основании данных обследования, у 2 (28,6%) больных – на основании клинической картины. В 2 случаях рецидива ГБ, несмотря на высокие цифры в дебюте заболевания, уровень АФП в сыворотке крови в момент рецидива оставался в пределах возрастной нормы (ниже 12 нг/мл). Локализация рецидивов: системные – 5 (71,4%), комбинированные – 2 (28,6%). При проведении противорецидивной ПХТ 5 (71,4%) пациентов получали курсы на основе иринотекана. Хирургический этап лечения включал в себя удаление опухолевых очагов с использованием резекций различных модификаций у 6 (85,7%) пациентов. Из 7 пациентов 5 (71,4%) живы, 2 (28,6%) погибли. Из 5 пациентов, находящихся в настоящий момент под наблюдением, живы без опухоли – 4, жив с опухолью – 1 пациент. Медиана длительности наблюдения за пациентами с момента констатации рецидива составила 22,4 (5,2–51,3) мес, при этом медиана длительности наблюдения за 4 пациентами от момента завершения противорецидивной терапии – 39,5 (17,9–44,6) мес. Трехлетняя общая выживаемость после развития рецидива составила 66,6 ± 19,2%. Основным выводом настоящего исследования явилось то, что проведение полихимиотерапии второй линии в сочетании с повторными хирургическими вмешательствами позволяет достичь длительной выживаемости у части пациентов с рецидивами заболевания, включая больных, ранее перенесших ТП.

46-56 402
Аннотация

Проявлением нейробластомы (НБ) может быть неврологическая симптоматика, обусловленная распространением опухоли в канал спинного мозга с развитием эпидуральной компрессии (ЭК). Клинические проявления и тактика ведения пациентов при ЭК зависят от ее длительности, уровня и степени воздействия на спинной мозг, возраста пациента и других факторов. Особую сложность в диагностическом и лечебном плане представляет развитие ЭК у детей первых месяцев жизни. В ретроспективный анализ были включены 13 пациентов с НБ, осложненной ЭК спинного мозга, получавших лечение в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева за период с 01.01.2012 по 01.12.2018 (82 мес), у которых диагноз был установлен в возрасте от 0 до 6 месяцев. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Диагноз НБ устанавливался в соответствии с международными критериями. Стадирование проводилось согласно классификации INSS, стратификация пациентов на группы риска и терапия осуществлялись по модифицированному протоколу немецкой онкологической группы NB-2004. Всем пациентам проводилось диагностическое обследование в рамках алгоритма для нейрогенных опухолей, дополнительно выполнялась магнитно-резонансная томография спинного мозга с контрастным усилением с оценкой уровня распространения и степени компрессии спинного мозга образованием. Все дети были осмотрены неврологом при поступлении и на этапах динамического наблюдения. Медиана возраста на момент постановки диагноза НБ составила 3,9 (0,5-6) месяца. В дебюте заболевания неврологическая симптоматика наблюдалась у 53,8% пациентов, преобладали явления моторного дефицита. Медиана времени от момента появления первых неврологических симптомов до постановки диагноза НБ в этой группе больных составила 1,56 мес. У 46,2% младенцев неврологическая симптоматика в дебюте заболевания отсутствовала или не была констатирована в региональном центре. Первичная опухоль была локализована забрюшинно внеорганно у 61,6%, в заднем средостении – у 30,7% и в области малого таза – у 7,7% пациентов. У всех больных отсутствовала амплификация гена MYCN, в 1 случае статус гена MYCN оценен как Gain; ни в одном случае не было выявлено делеции 1р или 11q. Распределение по стадиям INSS выглядело следующим образом: 2-я – у 15,3%, 3-я – у 46,1%, 4-я – у 23,3% и 4S – у 15,3% больных. Бóльшая часть пациентов (77,7%) была стратифицирована в группу наблюдения, 23,3% – в группу промежуточного риска по протоколу NВ-2004. Уровень инвазии опухоли в спинномозговой канал был различным: шейно-грудной отдел – 15,4% пациентов, грудной – 15,4%, грудопоясничный – 46,2%, поясничный – 15,4% и крестцовый – 7,7%. Нейрохирургическое вмешательство (ламинотомия) выполнено в 4 (30,7%) случаях. У 1 больного ламинотомия была единственной терапевтической опцией (химиотерапия не проводилась). И у 2 пациентов нейрохирургическое вмешательство было выполнено из-за ухудшения неврологической симптоматики на фоне начала первого курса полихимиотерапии (ПХТ). Химиотерапевтическое лечение проводилось 92,3% больных. Пациенты из группы наблюдения получили от 1 до 3 блоков ПХТ (медиана составила 2 курса). Только 1 пациент из группы наблюдения не получал ПХТ, ему было выполнено 2 оперативных вмешательства. В настоящее время живы 10/13 (77%) больных, 3/13 (33%) погибли (2/3 – от инфекционных осложнений терапии, 1/3 – от острой сердечно-сосудистой недостаточности в раннем постоперационном периоде). Медиана наблюдения составила 37,3 мес. Оценка отдаленных эффектов продемонстрировала наличие неврологических нарушений у всех проанализированных пациентов (n = 9), ортопедических нарушений – у 66,6% (6/9) больных. Представленные данные подчеркивают трудность диагностики и ведения больных с ЭК при НБ, необходимость выработки общих стандартов обследования и терапии с определением тактики наблюдения и реабилитации данной группы пациентов.

58-65 604
Аннотация

Основным патогенетическим механизмом развития глиом низкой степени злокачественности (ГНСЗ) является активация сигнального пути MAPK, потенцированная генетическими аберрациями в гене BRAF. Цель: провести анализ частоты встречаемости мутации V600E в гене BRAF у детей с ГНСЗ, а также особенностей клинического течения заболевания у этих пациентов и возможностей использования таргетной терапии. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. В работе проанализированы клинические и молекулярно-генетические характеристики 69 пациентов с ГНСЗ. Определение мутации в гене BRAF было выполнено методом аллель-специфичной полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с проверкой результатов методом секвенирования по Сэнгеру. Мутация V600E в гене BRAF выявлена у 15 (21,7%) из 69 пациентов. У большинства больных с наличием мутации опухоль локализовалась в срединных структурах: хиазмально-селлярной области (n = 7), подкорковых узлах (n = 1) и стволе головного мозга (n = 2). В группе пациентов с мутацией V600E в гене BRAF 2-летняя выживаемость без прогрессии составила 30,0% (13,0, 69,4), в группе пациентов без мутации – 66,2% (50,7, 86,6). Продолженный рост/рецидив заболевания после стандартной терапии выявлен у 10 (66,7%) из 15 пациентов в группе с мутацией и у 18 (33,3%) из 54 – в группе без мутации. Медиана времени наблюдения в группе с мутацией составила 1 год 11 мес, в группе без мутации – 1 год 7 мес. Медиана времени до продолженного роста/рецидива в группе с мутацией составила 9,5 мес, без мутации – 3 года 1 мес (p = 0,001). Пяти пациентам с мутацией V600E в качестве терапии 2-й линии была назначена таргетная терапия (монотерапия ингибитором BRAF – 3 больным, комбинированная терапия ингибиторами BRAF и MEK – 2) с хорошим ответом на терапию (полный ответ – 2 человека, частичный ответ – 3). Наличие мутации V600E в гене BRAF определяет плохой прогноз у пациентов с ГНСЗ. Предварительные результаты указывают на эффективность таргетной терапии в этой группе пациентов.

66-81 365
Аннотация

Билатеральная адренальная нейробластома (БАНБ) встречается крайне редко, чаще развивается у детей младшего возраста и имеет определенные клинические характеристики и благоприятный прогноз в отличие от унилатеральной адренальной нейробластомы (НБ). В статье представлен анализ 29 случаев БАНБ у детей за период с апреля 2012 г. по декабрь 2018 г., проходивших лечение в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Билатеральное поражение надпочечников было установлено на основании анализа/оценки результатов всех инструментальных методов исследования. Дополнительно был проведен ретроспективный анализ данных компьютерной и магнитно-резонансной томографии, сцинтиграфии с метайодбензилгуанидином, меченным 123I (123I-МЙБГ). Учитывая порог чувствительности 123I-МЙБГ-сцинтиграфии, для уточнения диагноза проводился референс визуализации опытным врачом-рентгенологом. Терапия проводилась согласно риск-адаптированному протоколу NB-2004. В статье проанализированы особенности клинической презентации заболевания, возраст на момент постановки диагноза, время от начала заболевания до постановки диагноза, наличие/отсутствие жизнеугрожающих симптомов (ЖУС), надпочечниковой недостаточности, тактика ведения (в том числе особенности хирургического подхода) и результаты терапии. Медиана возраста на момент постановки диагноза составила 1,9 месяца. Пациенты были разделены на 3 группы: дети с локальной стадией БАНБ, больные с истинно 4-й стадией заболевания и пациенты с 4S стадией. Преобладали пациенты с метастатической формой заболевания, преимущественно за счет 4S стадии (55%, n = 16). Для подтверждения поражения второго надпочечника, учитывая низкую чувствительность МЙБГ-сцинтиграфии при опухолях небольших размеров (менее 2 см), следует прибегать к комплексной оценке результатов инструментального исследования при БАНБ. Около половины всех пациентов с БАНБ имели клиническую симптоматику на момент диагностики заболевания (48%), связанную с наличием опухолевой массы в забрюшинном пространстве и массивной гепатомегалией вследствие метастатического поражения печени. Развитие ЖУС наблюдалось у 34% пациентов. Одной из особенностей при БАНБ было частое развитие надпочечниковой недостаточности (41%) вследствие поражения обоих надпочечников, что необходимо учитывать во время обследования и терапии. В связи с неизбежным развитием надпочечниковой недостаточности при двустороннем радикальном удалении опухоли хирургическое лечение таких пациентов требует индивидуального подхода. Двусторонняя туморадреналэктомия не рекомендуется и может быть предпринята после междисциплинарного обсуждения при неблагоприятном течении заболевания, например, при рецидиве. Несмотря на развитие событий (прогрессии), прогноз при БАНБ оказывается благоприятным. Трех- и пятилетняя бессобытийная выживаемость при БАНБ составила 86 ± 6,4%. Трех- и пятилетняя общая выживаемость – 100%. Анализ пациентов с БАНБ показал более благоприятное течение опухолевого процесса, что может быть основанием для отнесения их в особую группу. Учитывая объем поражения, особенности стадирования, а также частое развитие надпочечниковой недостаточности, стандартное обследование должно быть дополнено эндокринологическим мониторингом, а хирургические подходы должны выбираться исходя из особенностей каждого случая.

82-87 462
Аннотация

Рабдомиосаркомы (РМС) – группа злокачественных опухолей мягких тканей, как считалось, преимущественно детского возраста. Альвеолярная РМС (аРМС) является вторым по частоте встречаемости вариантом РМС. В подавляющем большинстве случаев при аРМС обнаруживается транслокация гена FOXO1. Такие опухоли агрессивны, рано метастазируют и ассоциированы с худшим прогнозом для пациента. Однако часть случаев аРМС относятся к РМС без классических хромосомных перестроек. Данные опухоли также имеют альвеолярную морфологию, но в неопластических клетках отсутствует транслокация гена FOXO1. Эти неперестроенные круглоклеточные РМС клинически ведут себя иначе и имеют более благоприятный прогноз. Цель работы: провести оценку частоты встречаемости перестроек гена FOXO1 в группе круглоклеточных РМС с альвеолярной морфологией. Исследуемую группу составили 250 образцов опухолевой ткани пациентов с РМС. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Цитогенетическое исследование проводилось методом флуоресцентной гибридизации in situ с локус-специфичным зондом FOXO1 (13q14). Выявление химерных транскриптов PAX3-FOXO1 (COSF247) и PAX7-FOXO1 (COSF287) проводилось с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени. В исследуемой группе 1 (аРМС) перестройка PAX3/7-FOXO1 была выявлена в 44% случаев, в 32% была обнаружена сочетанная перестройка с амплификацией 3’ конца гена FOXO1. В 1 случае выявлена амплификация 3’ конца гена FOXO1 без перестройки, данный образец был отправлен на дополнительное исследование методом ПЦР, в результате которого был обнаружен химерный транскрипт PAX3-FOXO1. В 22% случаев не было выявлено никаких изменений. В группе 2 (эмбриональные РМС) в 100% случаев не было выявлено перестройки гена FOXO1. Группа круглоклеточных РМС с генетической точки зрения является неоднородной и представлена 3 вариантами генетических событий, определяющих прогноз течения болезни. В то же время в группе РМС с неальвеолярной морфологией аномалии гена FOXO1 не встречаются.

88-93 372
Аннотация

Рабдоидная опухоль почки (РОП) на данный момент является одним из самых злокачественных и агрессивных новообразований данной локализации у детей. Иммуногистохимические исследования говорят о коэкспрессии мезенхимальных и эпителиальных маркеров при тотальном отсутствии экспрессии белка INI1. Цель работы: определить частоту экспрессии WT1 в РОП с использованием антител 3 разных клонов и исследовать состояние гена WT1. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Исследуемую группу составили 28 пациентов с РОП в период с 2006 по 2019 г. Иммуногистохимическое исследование проводилось с антителами к Vimentin, panCK, CK19, EMA, INI1, CD34 и WT1 (клоны: Polyclonal, WT49, 6F-H2). Дополнительно для выявления генетических аберраций, имеющих значение в патогенезе РОП, на доступном материале (n = 15) были проведены исследования методами множественной лигазно-зависимой амплификации зондов (MLPA) и высокопроизводительного секвенирования кастомизированной панели генов (NGS). Все опухоли имели типичную рабдоидную морфологию, коэкспрессировали эпителиальные и мезенхимальные маркеры, тотальная утрата ядерной экспрессии INI1 выявлена во всем исследованном опухолевом материале. Экспрессия WT1 (WT49 и Polyclonal) выявлена в 2 образцах из 28. Различные по протяженности делеции гена SMARCB1, кодирующего белок INI1, были выявлены в 5 из 15 случаев. Также для исследования нуклеотидных замен и небольших делеций и инсерций NGS было выполнено 7 пациентам: 5 с отсутствием делеций гена SMARCB1 по данным MLPA, 2 с выявленной ядерной экспрессией WT1. У всех проанализированных пациентов были выявлены патогенные или потенциально патогенные генетические варианты в генах, кодирующих компоненты функционального ядра комплекса ремоделирования хроматина SWI/SNF (в первую очередь в генах SMARCB1 и SMARCA4). Патогенных генетических вариантов в гене WT1 выявлено не было. В литературе описаны единичные случаи экспрессии WT1 в элементах РОП. Зачастую клеточные элементы рабдоидной опухоли после предоперационной химиотерапии расцениваются как элементы стромального компонента нефробластомы, вызревающие в рабдомиобласты. При наличии экспрессии WT1 данные опухоли расцениваются как нефробластомы. Данное исследование показало, что с молекулярно-генетической точки зрения РОП являются гетерогенными опухолями с аберрантным иммунофенотипом. Таким образом, наш опыт доказывает важность комплексного подхода к дифференциальной диагностике и необходимость рутинного использования антитела INI1 в панелях исследования опухолей почек у детей во избежание неверной трактовки морфологических данных.

94-101 321
Аннотация

В данной статье представлено описание проведения аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) пациентке с метастатической формой альвеолярной рабдомиосаркомы. Представленный клинический случай имеет несколько особенностей манифестации заболевания, диагностики, а также выбора тактики терапии. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. За последние десятилетия не произошло существенного улучшения выживаемости пациентов с метастатическими формами злокачественных новообразований, в том числе больных с мягкотканными саркомами. Прогноз для таких пациентов остается крайне неблагоприятным, несмотря на интенсификацию химиотерапии и проведение лучевой терапии. Применение аутологичной ТГСК не привело к изменению в результатах лечения. В целях улучшения прогноза для пациентов группы очень высокого риска разрабатываются экспериментальные методы терапии, включающие иммунотерапевтические технологии. Данный случай описан ввиду применения нестандартного подхода терапии с получением положительного ответа в виде длительного контроля за болезнью и отсутствия системной прогрессии заболевания. Он показывает, что аллогенная ТГСК рассматривается как один из возможных перспективных методов для интенсификации терапии, главным образом, за счет существования эффекта «трансплантат против опухоли». Родители дали согласие на использование информации, в том числе фотографий ребенка, в научных исследованиях и публикациях.

102-106 352
Аннотация

В ходе ранее проведенного нами анализа в рамках программы дистанционной диагностики болезни Виллебранда (БВ) было выявлено 16 образцов крови, требующих расширенной диагностики в целях уточнения конкретного подтипа заболевания. Цель исследования: провести расширенное фенотипирование образцов крови пациентов с подозрением на 2-й тип БВ. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. С использованием 16 аликвотированных замороженных образцов выполнены исследования коллаген-связывающей (vWF:СВ) и fVIIIсвязывающей активности фактора Виллебранда (vWF) (vWF:fVIIIВ), а также мультимерный анализ vWF (МА). У 7 (44%) из 16 пациентов с первоначальным снижением соотношения активности fVIII к антигену vWF не было выявлено лабораторных признаков подтипа 2N БВ и был диагностирован изолированный дефицит fVIII. У оставшихся 9 пациентов оценена vWF:СВ, которая показала снижение связи с коллагеном у 6 пациентов, что позволяет заподозрить тип 2А или 2В. У оставшихся 3 больных с нормальной vWF:СВ заподозрен тип 2М. МА дополнительно помог выделить пациентов с подозрением на тип 2В БВ. Применение технологий дистанционной диагностики позволяет проводить фенотипирование большинства форм БВ даже у пациентов, проживающих в отдаленных регионах с ограниченными лабораторными возможностями.

108-118 330
Аннотация

Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром (ХЛП) – жизнеугрожающее иммунодефицитное состояние, характеризующееся гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом, лимфопролиферацией и гипогаммаглобулинемией. Наиболее частыми формами являются ХЛП 1-го (ХЛП1) и 2-го (ХЛП2) типов. В основе данных состояний лежат мутации в генах SH2D1A или BIRС4/XIAP, кодирующие белки SAP и XIAP соответственно. Ранняя постановка диагноза дает возможность не только своевременно скорректировать терапию и избежать развития тяжелых состояний, но и начать подготовку к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. В данной статье описана разработка надежного и быстрого метода лабораторной диагностики ХЛП1 и ХЛП2, основанного на проточной цитофлуориметрии. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. В исследование были включены 89 пациентов с подозрением на ХЛП в возрасте от 2 месяцев до 18 лет, обследованных в период с июля 2016 г. по февраль 2020 г. Снижение внутриклеточной экспрессии SAP было выявлено у 9 пациентов, XIAP – у 10 больных, диагноз был подтвержден выявлением мутации в генах SH2D1A и XIAP соответственно. Также были обнаружены отклонения от нормы в экспрессии соответствующих белков у матерей данных пациентов, являвшихся носительницами дефектного гена. В результате анализа полученных данных были рассчитаны оптимизированные пороговые уровни значений экспрессии белков SAP и XIAP в T-лимфоцитах (50% и 80% соответственно) и NK-лимфоцитах (45% и 75% соответственно). Чувствительность и специфичность данного метода составили 100% для каждого исследуемого белка. Разработанная в данном исследовании методика оценки внутриклеточной экспрессии белков SAP и XIAP с помощью проточной цитофлуориметрии у пациентов с подозрением на ХЛП1 или ХЛП2 позволяет проводить высокоточную диагностику этих заболеваний в короткие сроки.

2
Аннотация

Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром (ХЛП) - жизнеугрожающее иммунодефицитное состояние, характеризующиеся гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом, лимфопролиферацией и гипогаммаглобулинемией. Наиболее частыми формами ХЛП являются ХЛП 1 и ХЛП 2 типа. В основе данных состояний лежат мутации генов SH2D1A или BIRС4/XIAP, кодирующие белки SAP и XIAP, соответственно. Ранняя постановка диагноза дает возможность не только своевременно скорректировать терапию и избежать развития тяжелых состояний, но и начать подготовку к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). 

В данной работе описана разработка надежного и быстрого метода лабораторной диагностики ХЛП 1 и ХЛП2, основанного на проточной цитофлуориметрии. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. В исследование были включены 89 пациентов с подозрением на ХЛП в возрасте от 2 месяцев до 18 лет, обследованных в период с июля 2016 г. по февраль 2020 г. Снижение внутриклеточной экспрессии SAP было выявлено у 9 пациентов, XIAP - у 10 пациентов, диагноз был подтвержден выявлением мутации в генах SH2D1A или XIAP, соответственно. Также были обнаружены отклонения от нормы в экспрессии соответствующих белков у матерей данных пациентов, являвшихся носительницами дефектного гена. 

В результате анализа полученных данных были рассчитаны оптимизированные пороговые уровни значений экспрессии белков SAP и XIAP в T лимфоцитах (50% и 80%, соответственно) и NK лимфоцитах (45% и 75%, соответственно). Чувствительность и специфичность данного метода составили 100% для каждого исследуемого белка.

Разработанная в данном исследовании методика оценки внутриклеточной экспрессии белков SAP / XIAP с помощью проточной цитофлуориметрии у пациентов с подозрением на ХЛП 1 или ХЛП 2 позволяет проводить высокоточную диагностику этих заболеваний в короткие сроки.


КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ 

120-124 625
Аннотация

Глиомы низкой степени злокачественности (ГНСЗ) ствола головного мозга являются редкой нозологической группой среди опухолей головного мозга у детей. В большинстве случаев радикальное удаление опухолей данной локализации невыполнимо, поскольку связано с высоким риском развития послеоперационных неврологических осложнений. В настоящее время отсутствуют единые подходы к ведению пациентов с наличием остаточной опухоли ствола головного мозга. Кроме того, существующие протоколы лечения ГНСЗ не учитывают молекулярногенетические особенности опухоли. В данной статье описан случай пациентки с ГНСЗ ствола головного мозга после проведения биопсии. Верификация гистологического диагноза «пилоидная астроцитома», обнаружение химерного транскрипта KIAA1549-BRAF, являющегося маркером благоприятного прогноза, а также отсутствие неврологического дефицита позволило выбрать тактику динамического наблюдения, несмотря на значительный объем опухоли. У ребенка в течение длительного времени, по данным нейровизуализации, сохраняется стабилизация заболевания. Родители дали согласие на использование информации, в том числе фотографий ребенка, в научных исследованиях и публикациях.

126-132 403
Аннотация

Синдром растущей тератомы (СРТ) встречается с частотой 1,9–7,6% среди всех герминогенноклеточных опухолей (ГКО) и зачастую ошибочно трактуется как прогрессия заболевания. Абсолютных признаков течения СРТ не существует, однако основными критериями являются нормализация уровня опухолевых маркеров, увеличение объема образования, а также присутствие исключительно клеток зрелой тератомы в опухоли. Несвоевременное удаление образования при СРТ приводит к повышению хирургических рисков и/или к невозможности полного удаления. При неполной резекции в 72–83% случаев возникают рецидивы, представленные ростом зрелой тератомы. Проведение повторной биопсии рекомендовано всем пациентам в случае подозрения на СРТ, это помогает избежать неэффективного химиотерапевтического лечения. В данной статье приведены 2 клинических случая с течением СРТ, которые демонстрируют сложность диагностики данного заболевания. Родители дали согласие на использование информации, в том числе фотографий детей, в научных исследованиях и публикациях.

133-142 458
Аннотация

Ганглионейрома (ГН) является зрелой, дифференцированной опухолью периферической нервной системы. Большинство ГН развиваются de novo, но часть новообразований может появляться в процессе лечения низкодифференцированных или недифференцированных опухолей периферической нервной системы (нейробластома) или в результате их спонтанного созревания. В статье представлено описание 3 клинических случаев спонтанного и индуцированного созревания нейробластомы (первичной опухоли и метастатического очага) до ГН. Представленные данные подчеркивают важность гистологической верификации длительно сохраняющихся или увеличивающихся в размерах очагов у пациентов с нейробластомой группы наблюдения, что критически может повлиять на тактику их дальнейшего ведения. Родители дали согласие на использование информации, в том числе фотографий детей, в научных исследованиях и публикациях.

143-149 363
Аннотация

Тератома – герминогенноклеточная опухоль, которая состоит из производных 3 зародышевых листков и имеет различный злокачественный потенциал – от доброкачественных зрелых форм до незрелых эмбриональных форм с соматическим типом малигнизации. Даже зрелый вариант тератомы биологически непредсказуем с учетом ее способности к локальному росту с инвазией. Необходимость полного удаления опухоли вне зависимости от места расположения объясняется тем, что есть риск возможного развития синдрома растущей тератомы или трансформации ее в злокачественные формы. В данной статье приведено описание клинического случая синдрома растущей тератомы медиастинальной локализации у подростка с синдромом Клайнфельтера, а также представлен пример мультидисциплинарного подхода детских онкологов, хирургов, лучевых диагностов и патоморфологов в выборе оптимального лечения. Родители дали согласие на использование информации, в том числе фотографий ребенка, в научных исследованиях и публикациях.

150-157 408
Аннотация

Аневризмальная костная киста (АКК) и телеангиэктатическая остеосаркома (ТОС) обладают крайне высоким сходством по инициальной клинической картине, рентгеносемиотике и даже морфологической картине, но при этом являются совершенно разными нозологическими единицами, требующими абсолютно разного лечения. В статье приводится клинический случай развития ТОС бедренной кости через 1,5 года после лечения АКК той же локализации, а также анализ литературных данных о дифференциальной диагностике этих заболеваний, современной концепции патогенеза АКК и возможности трансформации АКК в ТОС. Родители дали согласие на использование информации, в том числе фотографий ребенка, в научных исследованиях и публикациях.

158-164 361
Аннотация

Эмбриональная рабдомиосаркома (эРМС) является одной из распространенных сарком мягких тканей в детском возрасте и составляет 4,5% всех опухолей. Половина эРМС, возникших в области головы и шеи, имеют параменингеальную локализацию. Около 40% пациентов при данной патологии могут иметь отдаленные метастазы. При интракраниальном распространении метастазирование может происходить по оболочкам центральной нервной системы (ЦНС). В литературе описано 4 клинических случая отдаленных метастазов эРМС в спинной мозг и по его оболочкам. Только в 2 из 4 случаев цитологическое исследование ликвора на опухолевые клетки дало положительный результат. Магнитно-резонансная томография (МРТ) ЦНС с применением контрастного вещества позволяет оценить наличие отдаленных метастазов по оболочкам ЦНС. Нами представлен клинический случай пациентки 4 лет с эРМС параменингеальной локализации, у которой на этапе обследования при проведении МРТ ЦНС были выявлены узловые очаги метастазирования по оболочкам спинного мозга. В соответствии с протоколом лечения была поставлена IV стадия заболевания и проведена интенсивная полихимиотерапия, которая привела к нивелированию очаговых образований в спинном мозге и положительному прогнозу для пациентки. Родители дали согласие на использование информации, в том числе фотографий ребенка, в научных исследованиях и публикациях.

165-177 345
Аннотация

Опухоли гладких мышц, ассоциированные с вирусом Эпштейна–Барр (ВЭБ-ГМО), – это редкий тип неоплазий, которые обычно наблюдаются в условиях вторичного иммунодефицита, обусловленного вирусом иммунодефицита человека или иммуносупрессией после трансплантации органов. Кроме того, ВЭБ-ГМО могут возникнуть у пациентов с первичными иммунодефицитными состояниями (ПИДС). Патогенез ВЭБ-ГМО до конца не ясен, однако показано, что ключевым фактором в развитии опухоли является нарушение T- и NK-клеточного звена иммунитета. Терапевтические стратегии зависят не только от локализации опухолей и потенциальной резектабельности, но и непосредственно от этиологии иммунодефицита и его возможной коррекции. В данной работе представлен литературный обзор и клинические примеры 2 пациентов с комбинированными ПИДС (дефекты генов АТМ и CARMIL2), у которых развились ВЭБ-ГМО. Родители дали согласие на использование информации, в том числе фотографий детей, в научных исследованиях и публикациях.

2
Аннотация

Билатеральная адренальная нейробластома (БНБ) встречается крайне редко, чаще развивается у детей младшего возраста и имеет определенные клинические характеристики и благоприятный прогноз, в отличие от детей с унилатеральной андренальной НБ.

Материалы и методы. В статье представлен анализ 29 случаев БНБ за период с апреля 2012 г. по декабрь 2018 г., проходивших лечение в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева.

Билатеральное поражение надпочечников было установлено на основании анализа/оценки результатов всех инструментальных методов исследования. Дополнительно был проведен ретроспективный анализ данных КТ/МРТ, 123I-МЙБГ-сцинтиграфии. Учитывая порог чувствительности 123I-МЙБГ-сцинтиграфии, для уточнения диагноза проводился референс визуализации опытным рентгенологом. Терапия проводилась согласно риск-адаптированному протоколу NB-2004.

В статье проанализированы особенности клинической презентации заболевания, возраст на момент постановки диагноза, время от начала заболевания до постановки диагноза, наличие/отсутствие жизнеугрожающих симптомов (ЖУС), надпочечниковой недостаточности, тактика ведения (в том числе особенности хирургического подхода) и результаты терапии.

Результаты и обсуждение. Медиана возраста на момент постановки диагноза составила 1,9 мес. Пациенты были разделены на 3 группы: пациенты с локальной стадией БНБ; пациенты с истинно 4 стадией заболевания; пациенты с 4S стадией. Преобладали пациенты с метастатической формой заболевания, преимущественно за счет 4S-стадии (55%, n=16).

Для подтверждения поражения второго надпочечника, учитывая низкую чувствительность МЙБГ – сцинтиграфии при опухолях небольших размеров (меньше 2 см), следует прибегать к комплексной оценке результатов инструментального исследования при БНБ.

Около половины всех пациентов с БНБ имели клиническую симптоматику на момент диагностики заболевания (48%), связанную с наличием опухолевой массы в забрюшинном пространстве и массивной гепатомегалией вследствие метастатического поражения печени.  Развитие ЖУС наблюдалось у 34% пациентов.

Одной из особенностей при БНБ было частое развитие надпочечниковой недостаточности (41%), вследствие поражения обоих надпочечников, что необходимо учитывать во время обследования и терапии. В связи с неизбежным развитием надпочечниковой недостаточности при двустороннем радикальном удалении опухоли, хирургическое лечение таких пациентов требует индивидуального подхода. Двусторонняя туморадреналэктомия не рекомендуется, и, может быть предпринята после междисциплинарного обсуждения при неблагоприятном течении заболевания, например, при рецидиве.

Несмотря на развитие событий (прогрессии), прогноз при БНБ оказывается благоприятным. Трех- и пятилетняя БСВ при БНБ составила 86±6,4%. Трех- и пятилетняя ОВ составили 100%.

Заключение. Анализ пациентов с БНБ показал более благоприятное течение опухолевого процесса, что может быть основанием для отнесения БНБ в особую группу пациентов. Учитывая объем поражения, особенности стадирования, а также частое развитие надпочечниковой недостаточности, стандартное обследование должно быть дополнено эндокринологическим мониторингом, а хирургические подходы должны выбираться, исходя из особенностей каждого случая.

2
Аннотация

Тератомы – герминогенноклеточная опухоль, которая состоит из производных  трех  зародышевых листков и имеют различный злокачественный потенциал  – от доброкачественных зрелых форм, до незрелых эмбриональных и форм с соматическим типом малигнизации. Даже зрелый вариант тератомы биологически непредсказуем с учетом ее способности к локальному росту с инвазией. Необходимость полного удаления опухолей, где бы они ни локализовались, объясняется тем, что есть риск возможного развития синдрома растущей тератомы  или трансформация в злокачественные опухоли. В данной статье приведено описание клинического случая медиастинальной тератомы у подростка с  синдромом Клайнфельтера, а  также пример мультидисциплинарного подхода детских онкологов, хирургов,  лучевых  диагностов и патоморфологов в выборе оптимального лечения.

 

2
Аннотация

Синдром растущей тератомы (СРТ) встречается с частотой 1,9-7,6% среди всех герминогенно-клеточных опухолей (ГКО) и зачастую ошибочно трактуется как прогрессия заболевания. Абсолютных признаков течения СРТ не существует, однако основными критериями является нормализация уровня опухолевых маркеров, увеличение объема образования, а также присутствие исключительно клеток зрелой тератомы в опухоли.  Несвоевременное удаление образования при СРТ приводит к повышению хирургическов рисков и/или к невозможности полного удаления. При неполной резекции в 72-83% возникают рецидивы представленные ростом зрелой тератомы. Проведение повторной биопсии рекомендовано всем пациентам в случае подозрения на СРТ, что помогает избежать неэффективного химиотерапевтического лечения. В данной статье приведены два клинических случая с течением СРТ, которые демонстрируют сложность диагностики данного синдрома.

ШКОЛА ИММУНОЛОГА – МНЕНИЕ ЭКСПЕРТА 

178-184 351
Аннотация

Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром 1-го типа (ХЛП1) – это первичный иммунодефицит, наиболее яркими проявлениями которого являются гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, как правило, ассоциированный с вирусом Эпштейна–Барр, лимфома и дисгаммаглобулинемия. Иммунные проявления, такие как васкулит, угнетение гемопоэза и др., встречаются крайне редко. Осведомленность и настороженность специалистов в отношении редких осложнений ХЛП1 способствуют правильной диагностике и своевременному проведению куративной терапии – трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Мы приводим два клинических случая ХЛП1 с проявлениями иммунной дисрегуляции, в одном из которых пациенту была проведена успешная ТГСК. Родители дали согласие на использование информации, в том числе фотографий детей, в научных исследованиях и публикациях.

2
Аннотация

Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром 1 типа (ХЛП1) – это первичный иммунодефицит (ПИД), наиболее яркими проявлениями которого являются гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (ГЛГ), как правило, ассоциированный с вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), лимфома и дисгаммаглобулинемия. Иммунные проявления, такие как васкулит, угнетение гемопоэза и другие, встречаются крайне редко. Осведомленность и настороженность специалистов в отношении редких осложнений ХЛП1 поспособствует правильной диагностике и своевременному проведению куративной терапии – трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Мы приводим два клинических случая ХЛП1 с проявлениями иммунной дизрегуляции, в одном из которых пациенту была проведена успешная ТГСК.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 

185-197 2544
Аннотация

Ювенильная ангиофиброма носоглотки и основания черепа (ЮАН) является редкой доброкачественной опухолью, поражающей почти исключительно подростков мужского пола. Обычно симптомы ЮАН выявляются в течение 15–24 мес до обращения за медицинской помощью. ЮАН в основном диагностируется у пациентов в возрасте от 14 до 25 лет. Ангиофиброма состоит из сложной смеси кровеносных сосудов и фиброзной стромы. Эта особенность определяет свойство опухоли массивно кровоточить даже после минимальных хирургических манипуляций. Опухоль обычно растет кзади и вверх, вовлекая клиновидную пазуху, может распространяться кпереди в полость носа с вовлечением клеток решетчатой кости. При латеральном распространении поражает пространство крыловидно-небной ямки, а также может распространяться в подвисочную ямку, в область жевательных мышц и мягких тканей щеки. В этом обзоре мы кратко изложим историю изучения, клиническую картину, этиологию, патогенез, лучевую диагностику заболевания, а также представим актуальные способы лечения и возможные осложнения при лечении ЮАН.

198-204 341
Аннотация

Лимфобластная лимфома (ЛБЛ) – вторая по частоте встречаемости неходжкинская лимфома у детей. Согласно современным представлениям, ЛБЛ и острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) рассматривают как проявления одного и того же заболевания, учитывая сходный морфологический субстрат опухоли – Т- и В-лимфобласты. Стандартом терапии ЛБЛ в настоящее время являются ОЛЛ-подобные риск-адаптированные протоколы лечения, позволяющие добиться показателей общей и бессобытийной выживаемости, достигающие 80–90%. Разделение на группы риска основано на стадии заболевания и ответе на терапию индукции. Однако проблема рецидивов/ рефрактерного течения заболевания остается серьезной ввиду отсутствия достаточно эффективных терапевтических опций. На сегодняшний день имеется достаточное количество клинических данных, достоверно показывающих, что ряд молекулярно-биологических факторов может быть использован для создания новой системы стратификации на группы риска пациентов с ЛБЛ. Настоящий обзор посвящен анализу различных факторов, которые могут быть ответственны за прогноз ЛБЛ у детей.

205-223 438
Аннотация

Несмотря на то, что тошнота и рвота (ТИР), индуцированные цитостатической терапией, редко носят жизнеугрожающий характер, с точки зрения пациентов, это одно из наиболее тяжело переносимых осложнений, зачастую имеющее мучительный характер. Кроме того, ТИР могут усугублять течение других осложнений и патологических состояний. Современная антиэметическая профилактика позволяет значительно снизить частоту развития ТИР у детей и подростков, получающих противоопухолевую терапию, однако до настоящего времени в детской популяции неадекватный контроль ТИР наблюдается значимо чаще, чем у взрослых, а арсенал противорвотных препаратов в силу регуляторных особенностей исследований лекарственных средств в детской практике обновляется с запозданием. Целью данной статьи является ознакомление с современными стандартами профилактики и лечения ТИР у детей и подростков, а также с возможными путями их совершенствования.

224-233 334
Аннотация

В последние годы интерес к циторедуктивным оперативным вмешательствам с внутрибрюшной гипертермической химиоперфузией (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC) в детской онкохирургии растет. Во взрослой онкологии эти вмешательства зарекомендовали себя как «операция выбора» для определенных групп пациентов. Подходы к предоперационному обследованию и технические особенности выполнения подобных операций широко описаны для взрослых пациентов, тогда как для больных детского возраста таких работ нет, учитывая ограниченный мировой опыт выполнения циторедукции и HIPEC у детей. Настоящий обзор суммирует данные литературы о путях диссеминации опухолевого процесса, принципах его диагностики и выполнения перитонэктомии, исходя из локализации очагов диссеминации в различных анатомических областях брюшной полости у взрослых пациентов, а также демонстрирует анализ возможности использования этих подходов в педиатрической практике.

234-242 328
Аннотация

Доставка лекарств с использованием природных биологических носителей, в частности эритроцитов, является быстро развивающейся областью изучения. Эритроциты могут действовать как носители с постепенным высвобождением фармакологического агента, в качестве биореакторов с инкапсулированными ферментами или в качестве инструмента для направленной доставки лекарств в органы-мишени, прежде всего в тканевые макрофаги, печень и селезенку. На сегодняшний день эритроциты изучены в качестве носителей для широкого спектра лекарственных соединений, таких как ферменты, антибиотики, противовоспалительные, противовирусные препараты и т. д. Обзор посвящен преимуществам эритроцитов как носителей для доставки лекарств, загруженных в них, или связанных с их поверхностью, и определяет основные направления исследований эритроцитов-носителей биологически активных веществ. Особое внимание уделяется исследованиям in vivo, раскрывающим потенциал эритроцитов-носителей для клинического применения.

243-250 343
Аннотация

Вслед за появлением новых подходов в исследовании свертывания крови, позволяющих выявлять механизмы регуляции, связанные с транспортными процессами, пространственной локализацией процессов, взаимодействием с системами иммунитета, комплемента, фибринолизом, меняются и диагностические и терапевтические подходы, используемые в клинико-лабораторной практике. В данном обзоре будут описаны современные методы диагностики нарушений гемостаза, основанные на интегральном подходе и оценивающие сразу множество аспектов состояния системы свертывания, чувствительные не только к проявлениям кровоточивости, но и к протромботическим состояниям, а также позволяющие производить мониторинг терапии различными лекарственными препаратами, как оральными антикоагулянтами, так и антигемофильными агентами. Также будет рассказано о новых подходах в терапии нарушений гемостаза, связанных с пониманием управляющих механизмов, таких как использование биспецифичных антител как альтернативы кофакторам свертывания, ингибирование ингибиторов и разработка новых методов доставки препаратов.

2
Аннотация

Несмотря на то, что ТИР, индуцированная цитостатической терапией, редко носит жизнеугрожающий характер, с точки зрения пациентов это одно из наиболее тяжело переносимых осложнений, зачастую имеющее мучительный характер. Кроме того, ТИР может усугублять течение других осложнений и патологических состояний. Современная антиэметическая профилактика позволила значительно снизить частоту развития ТИР у детей и подростков, получающих противоопухолевую терапию, однако, до настоящего времени в детской популяции неадекватный контроль ТИР наблюдается значимо чаще, чем у взрослых, а арсенал противорвотных препаратов в силу регуляторных особенностей исследований лекарственных средств в детской практике обновляется с запозданием. Целью этой статьи является ознакомление с современными стандартами профилактики и лечения ТИР у детей и подростков, а также возможными путями их совершенствования.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1726-1708 (Print)
ISSN 2414-9314 (Online)