Preview

Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии

Расширенный поиск
Том 19, № 4 (2020): приложение
Скачать выпуск PDF
73
Аннотация

По данным регистра первичных иммунодефицитных состояний (ПИД) РФ терапия препаратами иммуноглобулинов (ВВИГ) проводится 71% пациентам. Постоянная заместительная терапия ВВИГ репортирована у 90% пациентов с гуморальными дефектами, 86% с синдромальными ИД и 91% с комбинированными ПИД. В работе дана детальная характеристика терапии ВВИГ у пациентов с ПИД на репрезентативной выборке по 12 регионам РФ. Когорта пациентов включала 235 человек, из них 121 пациент детского возраста и 114 взрослых. Терапия в течение первых 10 лет жизни стартовала у 78% пациентов. В 80% случаев лечение проводилось препаратами ВВИГ высокой степени очистки (Октагам, Привиджен, И.Г. Вена, Гамунекс), которые обеспечивали терапевтический претрансфузионный уровень иммуноглобулинов c медианой в 7,0 г/л. Показано, что достоверно (p<0,05) более низкие значения претрансфузионных сывороточных иммуноглобулинов наблюдались у пациентов, терапия которым проводилась препаратом Габриглобин-IgG. Лечение проводилось нерегулярно у 144 из 235 пациентов (61%), в основном в связи с отсутствием обеспечения препаратами ВВИГ. Различные инфекционные осложнения развились у 90% пациентов при несоблюдении сроков запланированных трансфузий ВВИГ. В группе с нерегулярным введением ВВИГ незапланированные госпитализации были отмечены в два раза чаще, чем в группе пациентов с регулярной терапией.

Проведенная оценка качества жизни пациентов с ПИД на регулярной заместительной терапии показала, что на фоне адекватной терапии достоверно улучшаются все исследуемые показатели, достигая значений контрольной группы здоровых.

75
Аннотация

Большая часть известных первичных иммунодефицитов (ПИД) является моногенными заболеваниями, преимущественно, с точечными дефектами в генах иммунной системы. Однако в редких случаях к иммунодефициту приводят различные хромосомные аберрации. Мы оценили ретроспективно группу из 15 пациентов с клиническими и лабораторными признаками иммунодефицита, у которых хромосомные аберрации были обнаружены различными методами. У шести пациентов из четырёх семей микроделеция включала ген (CTLA4, NFKB1) или часть известного гена ПИД (NBAS, DCLRE1C). У четверых пациентов имел место комплексный фенотип, когда мутация в известном гене ПИД (BTK, CYBB, STAT1 GOF, ATM) сочеталась с каким-либо хромосомным дефектом. В одном случае гомозиготное повреждение гена USB1 было подтверждено обнаружением однородительской дисомии хромосомы 16. У двоих пациентов были обнаружены известные иммунодефициты, связанные с хромосомными дефектами – синдром ДиДжорджи2 и синдром Якобсена. Ещё у двоих пациентов были выявлены различные аномалии хромосом, ранее не описанные при ПИД. 12/15пациентов (80%) имели особенности фенотипа – различные дисморфизмы скелета, пороки развития, а также задержку развития.

Гены, вовлечённые в развитие иммунодефицитов, могут быть повреждены в результате хромосомных аберраций. Для поиска генетического дефекта у пациентов с ПИД важна комбинация различных методов генетической диагностики. При этом отсутствие фенотипических особенностей не исключает необходимости использования для диагностики ПИД методов хромосомного анализа.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 

73
Аннотация
Первичные иммунодефицитные состояния (ПИДС) представляют собой генетически гетерогенную группу заболеваний из более 400 нозологий. Традиционно ПИДС проявляются повышенной восприимчивоcтью к различного рода инфекционным заболеваниям. Тем не менее в последние десятилетие все большее значение приобретают неинфекционные осложнения связанные с дисрегуляцией и аутоиммунными расстройствами. У пациентов с ПИДС часто встречаются кожные проявления, и являются одним из признаков, позволяющих заподозрить диагноз иммунодефицита в раннем детстве. При этом одним из наименее изученных кожных проявлений ПИДС являются гранулематозный дерматит. Данный обзор посвящен обобщению данных исследований патогенеза, методов диагностики и терапии гранулематозного дерматита у пациентов с различными ПИДС

МАТЕРИАЛЫ III РАБОЧЕГО СОВЕЩАНИЯ АЛЛЕРГОЛОГОВ-ИММУНОЛОГОВ 

14-17 892
Аннотация
Клиническая иммунология в XXI веке вместо прикладной части науки об иммунитете стала основным инструментом развития педиатрии, инфекционной патологии, терапии и в целом клинической медицины. Она превратилась в науку о клеточной регуляции развития и старения, поддержания гомеостаза и взаимодействия с нервной, эндогенной, сердечно-сосудистой и другими регулятивными системами человека. В статье приведены данные о новых направлениях развития клинической иммунологии, таких как фетоматеринский микрохимеризм, формирование стержневой микробиоты человека, перинатальная иммунология, генетически детерминированные первичные иммунодефициты, опухоли иммунной системы и перспективы иммунотерапии рака.
18-29 848
Аннотация
По данным Регистра первичных иммунодефицитных состояний (ПИДС) Российской Федерации (РФ), терапия препаратами внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ) проводится 71% пациентов. Постоянная заместительная терапия ВВИГ репортирована у 90% пациентов с гуморальными дефектами, у 86% с синдромальными иммунодефицитами и у 91% с комбинированными ПИДС. В работе дана детальная характеристика терапии ВВИГ пациентов с ПИДС на репрезентативной выборке по 12 регионам РФ. Работа утверждена решением ученого совета и одобрена независимым этическим комитетом НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева в рамках проекта «Регистр первичных иммунодефицитов Российской Федерации». Когорта пациентов включала 235 человек, из них 121 пациент детского возраста и 114 взрослых. Терапия в течение первых 10 лет жизни стартовала у 78% пациентов. В 80% случаев лечение проводилось препаратами ВВИГ высокой степени очистки (Октагам, Привиджен, И.Г. Вена, Гамунекс), которые обеспечивали терапевтический претрансфузионный уровень иммуноглобулинов c медианой в 7,0 г/л. Показано, что достоверно (p < 0,05) более низкие значения претрансфузионных сывороточных иммуноглобулинов наблюдались у пациентов, терапия которым проводилась препаратом Габриглобин-IgG. Лечение проводилось нерегулярно у 144/235 (61%) пациентов, в основном в связи с отсутствием обеспечения препаратами ВВИГ. Различные инфекционные осложнения развились у 90% пациентов при несоблюдении сроков запланированных трансфузий ВВИГ. В группе с нерегулярным введением ВВИГ незапланированные госпитализации были отмечены в 2 раза чаще, чем в группе пациентов с регулярной терапией. Проведенная оценка качества жизни пациентов с ПИДС на регулярной заместительной терапии показала, что на фоне адекватной терапии достоверно улучшаются все исследуемые показатели, достигая значений контрольной группы здоровых лиц.
30-38 658
Аннотация
Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН) – это первичный иммунодефицит, который является тяжелым жизнеугрожающим заболеванием раннего возраста, в первую очередь за счет высокого риска развития плохо контролируемых инфекционных процессов. В данной работе проведен анализ структуры инфекционных процессов и прогноза заболевания в целом и в зависимости от клинико-иммунофенотипической формы ТКИН. Исследование одобрено локальным этическим комитетом и утверждено решением ученого совета НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. В исследование включены 54 пациента с ТКИН, диагностированной в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева с 2012 г. по июнь 2020 г. Медиана возраста на момент постановки диагноза составила 5,8 месяца. Все пациенты были разделены на 3 группы: классические формы ТКИН (n = 31); синдром Оменн (n = 11); ТКИН с материнским химеризмом (n = 12). По тяжести оппортунистических инфекций пациенты были разделены по принципу количества пораженных инфекционным процессом органов и тканей: без выделенных оппортунистических агентов или с поражением ими 1 органа (n = 15); с поражением 2 органов (n = 17); c поражением 3 органов и более (n = 22). Из 46 БЦЖ-вакцинированных пациентов 22 (48%) имели осложнения в виде  БЦЖинфекции: 16 – локальную и 6 – диссеминированную форму. При сравнении  выраженности тяжелых инфекций между группами пациентов с различными формами ТКИН существенной разницы не получено (p = 0,22). Более тяжелые инфекции определялись у пациентов в возрастной группе старше 6 месяцев. Значения Т- и NК-лимфоцитов ниже медианы предрасполагали к более тяжелым инфекционным процессам только в группе пациентов с синдромом Оменн (p = 0,041). Больший риск БЦЖ-инфекции отмечался у пациентов с классической формой ТКИН, имеющих более  низкий уровень NК-клеток (p = 0,009). Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) проведена 45 пациентам. До проведения ТГСК погибли 9 пациентов с ТКИН и еще 21 – после ТГСК от инфекционных осложнений и связанных с ними воспалительных синдромов. Таким образом, несмотря на некоторую роль Т- и NК-клеток в уменьшении тяжести оппортунистических инфекций при ТКИН, значимую роль в улучшении прогноза при данном заболевании имеет в первую очередь ранняя постановка диагноза.
39-49 612
Аннотация
Снижение риска развития жизнеугрожающих кровотечений и улучшение качества жизни пациентов с синдромом Вискотта–Олдрича (СВО) до проведения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток является одной из главных задач ведения этих больных. Основной целью данной работы явилась оценка эффективности и безопасности терапии пациентов с СВО с использованием агониста рецептора тромбопоэтина ромиплостима, направленной на достижение нормального уровня тромбоцитов и снижение риска развития тяжелых кровотечений. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. В исследование были включены 67 пациентов с генетически верифицированным диагнозом СВО, получавших терапию ромиплостимом в дозе 9 мкг/кг еженедельно в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева в период с 2012 по 2019 г. Медиана длительности лечения составила 8 (1–12) мес. Полный ответ достигнут у 22 (33%) пациентов и частичный ответ – у 18 (27%). Тяжелых нежелательных явлений на фоне терапии ромиплостимом не отмечено. Единственным нежелательным явлением, возникшим на фоне проводимого лечения и, возможно, не связанным с ним, было развитие артериального тромбоза у пациента с системным васкулитом и аневризмой аорты в анамнезе. Применение ромиплостима у детей с СВО показало безопасность и высокую эффективность в коррекции тромбоцитопении и кровотечений у большинства пациентов.
50-61 623
Аннотация
Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ) – это первичный иммунодефицит (ПИД), который относится к дефектам фагоцитарного звена и характеризуется нарушением продукции фагоцитами активных радикалов кислорода. Инфекционные заболевания являются классическим проявлением данной формы ПИД, тем не менее у многих пациентов наблюдаются различные воспалительные и иммунные неинфекционные осложнения. Нами проведен анализ неинфекционных проявлений у 60 пациентов с диагнозом ХГБ, которые наблюдались в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева с февраля 2012 г. по май 2020 г. Исследование одобрено локальным этическим комитетом и утверждено решением ученого совета НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. У 53/60 пациентов в исследуемой группе зарегистрированы неинфекционные проявления, наиболее частыми из которых были гранулематозные осложнения (81,7% (49/60) случаев) с поражением следующих органов: желудочно-кишечный тракт, легкие, печень и лимфатические узлы. Медиана возраста появления первых гранулематозных очагов составила 3 года, при этом у 45,8% пациентов отмечалось сочетанное гранулематозное поражение нескольких органов. Другими неинфекционными проявлениями были гепатомегалия (45%), спленомегалия (36,7%), дерматиты (21,7%) и хориоретиниты (11,3%). Гематологические изменения, не связанные с  инфекционными эпизодами, включали моноцитоз (26,7%), эозинофилию (20%), нейтрофилию (13,3%). Анемия наблюдалась у 96,7% пациентов: у 65% – со снижением уровня сывороточного железа, а у 31,7% – с признаками гемолиза. Аутоиммунные проявления включали единичные случаи артрита, тиреоидита, иммунной тромбоцитопении или иммунной нейтропении. Неинфекционные осложнения составляют значительную часть проявлений ХГБ, в том числе в манифестации заболевания, что требует осведомленности детских врачей разных специальностей. Отсроченная  постановка диагноза с невозможностью своевременного назначения пожизненной профилактической противомикробной терапии совместно с иммуносупрессивной терапией может быть опасной для жизни пациентов.
62-67 623
Аннотация
Бóльшая часть известных первичных иммунодефицитов (ПИД) является моногенными заболеваниями, преимущественно с точечными дефектами в генах  иммунной системы. Однако в редких случаях к ПИД приводят различные хромосомные аберрации. Исследование одобрено локальным этическим комитетом и утверждено решением ученого совета НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Мы ретроспективно оценили группу из 15 пациентов с клиническими и лабораторными признаками иммунодефицита, у которых хромосомные аберрации были обнаружены различными методами. У 6 пациентов из 4 семей микроделеция включала ген (CTLA4, NFKB1) или часть известного гена ПИД (NBAS, DCLRE1C). У 4 пациентов имел место комплексный фенотип, когда мутация в известном гене ПИД (BTK, CYBB, STAT1 GOF, ATM) сочеталась с каким-либо хромосомным дефектом. В 1 случае гомозиготное повреждение гена USB1 было подтверждено обнаружением однородительской дисомии хромосомы 16. У 2 пациентов были обнаружены известные иммунодефициты, связанные с хромосомными дефектами – синдром ДиДжорджи2 и синдром Якобсена. Еще у 2 пациентов были выявлены различные аномалии хромосом, ранее не описанные при ПИД. Особенности фенотипа имели 12/15 (80%) пациентов – различные дисморфизмы скелета, пороки развития, а также задержку развития. Гены, вовлеченные в развитие иммунодефицитов, могут быть повреждены в результате хромосомных аберраций. Для поиска генетического дефекта у пациентов с ПИД важна комбинация различных методов генетической диагностики. При этом отсутствие фенотипических особенностей не исключает необходимости использования для диагностики ПИД методов хромосомного анализа.
68-75 1131
Аннотация
WHIM-синдром – это редкое комбинированное первичное иммунодефицитное состояние, симптомокомплекс которого отражен в названии: бородавки (warts), гипогаммаглобулинемия (hypogammaglobulinemia), инфекции (infections) и миелокатексис (myelokathexis). В данной статье впервые в России представлена клинико-лабораторная характеристика 10 пациентов с WHIMсиндромом, наблюдающихся в ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Исследование одобрено локальным этическим комитетом и утверждено решением ученого совета НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. У всех 10 пациентов были выявлены нейтропения и лимфопения, однако гипогаммаглобулинемия отмечена лишь у 7/10 больных. У всех пациентов при исследовании костного мозга отмечались типичные признаки миелокатексиса (вакуолизация цитоплазмы нейтрофилов и эозинофилов, пикнотически измененные ядра, длинные тонкие хроматиновые перемычки между сегментами, гипогранулярность, гиперсегментация). Все пациенты получали терапию препаратами гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и внутривенных иммуноглобулинов, однако развившиеся инфекционные и цитопенические осложнения послужили поводом для проведения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у 3/10 пациентов, у 2 больных она прошла успешно и привела к разрешению всех симптомов заболевания. При ведении пациентов с ранним дебютом лимфо- и нейтропении в сочетании с морфологическими признаками миелокатексиса в костном мозге необходимо исключать WHIM-синдром. Лечение данного заболевания остается нерешенной проблемой и требует дальнейшего изучения.
76-84 1014
Аннотация
Хронический небактериальный остеомиелит (ХНО) – редкое аутовоспалительное заболевание из группы мультифакториальных заболеваний. Характеризуется неинфекционным рецидивирующим поражением костной ткани, как правило, манифестирующим в детском возрасте. Целью данного исследования явилось проведение анализа клинических, лабораторных, радиологических и гистологических данных 33 пациентов (12 мальчиков, 21 девочка) с диагнозом:  хронический небактериальный остеомиелит. Исследование одобрено локальным  этическим комитетом и утверждено решением ученого совета НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. В НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева были госпитализированы 25/33 пациентов с подозрением на течение неопластического процесса костной ткани. Медиана возраста манифестации ХНО составила 9,6 года. Мультиочаговая форма заболевания зафиксирована в 24/33 случаях. У 5 пациентов отмечались фебрильные подъемы температуры тела. Все пациенты получили терапию нестероидными противовоспалительными средствами, на фоне которой в 4/33 случаях удалось достигнуть лекарственной ремиссии, в 19/29 – ремиссия была достигнута на фоне терапии золедроновой кислотой. Десять из 29 пациентов в последующем получили антицитокиновую терапию (адалимумаб), ремиссия была достигнута в 9 случаях. У 1/10 пациента стабилизация состояния была достигнута только на комбинации терапии метотрексатом и канакинумабом.
85-93 712
Аннотация
Первичные иммунодефицитные состояния (ПИДС) представляют собой генетически гетерогенную группу заболеваний из более 400 нозологий. Традиционно ПИДС проявляются повышенной восприимчивостью к различного рода инфекционным заболеваниям. Тем не менее в последнее десятилетие все большее значение приобретают неинфекционные осложнения, связанные с дисрегуляцией и аутоиммунными расстройствами. У пациентов с ПИДС часто встречаются кожные проявления, они являются одним из признаков, позволяющих заподозрить диагноз иммунодефицита в раннем детстве. При этом одним из наименее изученных кожных проявлений ПИДС является гранулематозный дерматит. Данный обзор посвящен обобщению данных исследований патогенеза, методов диагностики и терапии гранулематозного дерматита у пациентов с различными ПИДС.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1726-1708 (Print)
ISSN 2414-9314 (Online)