Preview

Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии

Расширенный поиск
Том 21, № 2 (2022)
Скачать выпуск PDF

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 

13-21 160
Аннотация

Бóльшая часть пациентов, страдающих лимфомой Ходжкина (ЛХ), излечиваются, что является одним из лучших показателей в онкологии. Однако в случае рецидивирующего или рефрактерного течения (Р-Р) прогноз не такой благоприятный. Использование аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) – это эффективный способ консолидации ремиссии в случае Р-Р ЛХ. Несмотря на уже многолетнее применение и наличие рандомизированных исследований, подтвердивших эффективность высокодозной полихимиотерапии у взрослых, роль ауто-ТГСК у детей с ЛХ изучена в меньшей степени и количество публикаций, посвященных этому вопросу, невелико. Р-Р ЛХ, как и большинство других детских опухолей, относится к редкой патологии, что и объясняет сложности в исследовании этой проблемы. В статье представлен опыт НИИ ДОГиТ им. Р. М. Горбачевой по проведению ауто-ТГСК у детей и подростков с ЛХ. Исследование поддержано независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ПСПбГМУ им. И. П. Павлова. В работу включены 54 пациента с Р-Р ЛХ, которым была проведена ауто-ТГСК за период 2007–2021 гг. Рефрактерность (n = 29; 54 %) устанавливалась в случае прогрессии ЛХ на терапии первой линии или в течение первых 3 мес после окончания лечения. Рецидивирующее течение было диагностировано у 25 (46 %) детей. Ранний рецидив ЛХ (< 12 мес от начала терапии) отмечался у 18 (72 %) человек и поздний рецидив (≥ 12 мес от начала терапии) – у 7 (28 %). Медиана линий терапии перед ауто-ТГСК составила 3 (1–6). В качестве первой линии терапии использовались протоколы GPOH-HD (n = 27; 50%), BEACOPP (n = 19; 35%), другие схемы (n = 8; 15%); вторая линия включала IEP/ABVD (n = 14; 27 %), DHAP (n = 12; 23 %), ICE (n = 13; 25%), другие схемы (n = 13;25 %); третья линия состояла из DHAP (n = 9; 29 %), комбинации брентуксимаба ведотина и бендамустина (n = 8; 26 %), ингибиторов иммунных контрольных точек (ИКТ) (n = 7; 22,5 %) и других протоколов (n = 7; 22,5 %). ИКТ использовались для индукции ремиссии перед ауто-ТГСК у 14 (26 %) пациентов. Ответ на лечение оценивался по критериям Лугано. Статус перед трансплантацией: полная ремиссия (ПР) – 21 (39 %) человек, частичная ремиссия (ЧР) – 30 (56 %), стабилизация – 2 (3,5 %), прогрессия – 1 (1,5 %). Режим кондиционирования BEAM применялся в 17 (31 %) случаях и BeEAM – в 32 (59 %). Трех-, 5- и 10-летняя общая выживаемость (ОВ) составила 88 % (95 % доверительный интервал (ДИ) 74–95), 80 % (95 % ДИ 62–90) и 63% (95 % ДИ 34–81) соответственно. Десятилетняя выживаемость без прогрессирования (ВБП) составила 46 % (95% ДИ 24–65). Медиана наблюдения за пациентами была 3,3 (0,1–12,3) года. Долгосрочная ВБП у пациентов в ПР и ЧР составила 72% (95 % ДИ 41–89) и 33 % (95 % ДИ 8–61) соответственно (p = 0,067). Всего за время наблюдения умерли 9 (16,7 %) человек. Прогрессирующая ЛХ была основной причиной смерти (n = 6), и меньшая часть пациентов погибла в раннем посттрансплантационном периоде из-за инфекционных осложнений (n = 3; 5,6 %). Медиана до развития рецидива или прогрессирования после ауто-ТГСК составила 6 (1–77) мес. Из 17 (31 %) человек с рецидивом или прогрессией ЛХ после ауто-ТГСК остаются живыми 9 (53 %) при медиане наблюдения 2,3 (0,7–9) года. C учетом того, что в нашей работе были более предлеченные пациенты (медиана линий терапии – 3), нежели в большинстве других исследований (медиана линий терапии – 2), то можно предположить, что полученные результаты превосходят исторические данные. Причины улучшения результатов трансплантации с течением времени связаны с совершенствованием сопроводительной терапии и, возможно, с использованием иммунотерапии. По данным Центра международных исследований трансплантации крови и костного мозга (CIBMTR), критически важно отслеживать долгосрочную выживаемость у детей с Р-Р ЛХ, так как она может значительно отличаться от результатов, полученных в первые годы наблюдения, за счет поздних рецидивов заболевания и осложнений проведенной терапии. Если анализировать 10-летнюю выживаемость, то не будет преувеличением сказать, что проблема Р-Р ЛХ пока еще остается нерешенной. При использовании ауто-ТГСК удается излечить примерно половину детей и подростков, страдающих Р-Р ЛХ. Одним из наиболее важных факторов благоприятного прогноза у этих пациентов является достижение ПР перед трансплантацией. Перспективным подходом является применение иммунотерапии для индукции ремиссии перед ауто-ТГСК.

22-31 124
Аннотация

   Введение. Алло-ТГСК является общепринятым методом лечения большого числа заболеваний детей. Планирование терапии основано на тщательном подборе пациентов и доноров, с учетом факторов, способствующих успешному результату.

   Цель исследования. Анализ результатов 10-летнего опыта проведения алло-ТГСК в отделении трансплантации костного мозга ОСП «РДКБ» ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава РФ.

   Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 506 первых алло-ТГСК в период с января 2010 по декабрь 2020 года. 243 пациента до декабря 2015 года, 263 с января 2016 года. 60,1% мальчики (N=304) и 39,9% - девочки (N=202). Медиана возраста 7,13 лет. Две нозологические группы: с неЗНО было 236, с ЗНО 270 детей. В CR1 89 пациентов, во CR2 92, CR3 и последующих 20, 63 получили лечение вне ремиссии, 6 пациентов с ЗНО терапию не получали. 220 алло-ТГСК от MFD, 172 от MUD, 33 от MMUD и 81 от MMFD. У 288 источник был КМ, у 208 ПСК, в 10 случаях ПК.

   Результаты. 5-летняя ОВ всей когорты составила 71,34%. 5-летняя ОВ с алло-ТГСК в период 2016 – 2020 годы была выше (p=0,0014). После 2015 года статистически значимо реже регистрировались первичное неприживление, оРТПХ 3-4 ст., частота рецидивов. Различий оРТПХ 3-4 ст. (p = 0,494), уровня ОВ (p=0,138), при HLA-совместимых трансплантациях (MFD, MUD), при сравнении источника ГСК не обнаружили. ХрРТПХ статистически значимо зависела от степени оРТПХ, а также типа донора, любого отличного от MFD. Уровень 3-летней ОВ при 1CR 84,4 %, при 2CR 60,5 %, при 3CR и последующей 56,8 %, у пациентов в AD 3-летняя ОВ составляла 46 %, p = 0,0034. Частота рецидивов в любой по счету ремиссии была ниже, чем у пациентов вне ремиссии, p = 0,015. Трансплантатассоциированная смертность в первые 100 дней после алло-ТГСК составила 6,92 % (n=35).

   Обсуждение. Было показано снижение частоты первичного неприживления, тяжелых форм РТПХ, повышение уровня ОВ, БРВ у пациентов, которым ТГСК проведена после 2015 года. Частота регистрации оРТПХ 3-4 ст. имеет сильную корреляцию с HLA- совместимостью. ХрРТПХ реже всего регистрировалось при MFD. Риск развития хрРТПХ увеличивается по мере усиления тяжести оРТПХ. HLA-несоответствие между донором и реципиентом ассоциировалось со снижением уровня ОВ. С каждой последующей ремиссией регистрируется снижение ОВ, риск рецидивов выше у пациентов, трансплантированных вне ремиссии. Выводы настоящего исследования могут быть использованы в клинической практике для планирования терапии, подбора оптимального донора, стратегии профилактики и лечения осложнений. 

32-41 120
Аннотация

   Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) от аллогенного донора – стандартный метод терапии лейкозов высокой группы риска, позволяющий излечивать пациентов с лейкозами, резистентными к программной химиотерапии. Ключевой биологической и клинической проблемой ТГСК остается реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ). В НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева с 2012 г. в качестве платформы для профилактики РТПХ при ТГСК использовалась ex vivo деплеция ab-Т-лимфоцитов. Успешное применение данного подхода к профилактике РТПХ позволило снизить риск клинически значимой острой и хронической РТПХ до 15–20 %, а трансплантационную смертность до 5–10 %. Риск рецидива гемобластоза составляет 20–30 %, а при выполнении ТГСК вне ремиссии достигает 50 %. В лейкемогенезе установлена роль эпигенетических механизмов в формировании опухолевого фенотипа и предложены фармакологические подходы. К новым классам препаратов относятся ингибиторы протеасомы, такие как бортезомиб. Относительно небольшая токсичность эпигенетической терапии и ингибитора протеасомы делает их использование в посттрансплантационном периоде привлекательным подходом в профилактике рецидивов. Применение профилактической терапии после ТГСК рассматривалось нами как один из возможных подходов, направленных на снижение частоты рецидивов. В настоящей работе исследуется комбинация гипометилирующей терапии (азацитидин), HDAC-ингибитора (вальпроевая кислота) и ингибитора протеасомы (бортезомиб). Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Циклы комбинированной терапии выполнялись после приживления трансплантата и у части пациентов сопровождались инфузией модифицированных донорских лимфоцитов, обогащенных NK-клетками либо Т-лимфоцитами памяти. В исследуемую группу включены 35 пациентов детского возраста с гемобластозами, получивших ТГСК в период с марта 2013 г. по ноябрь 2016 г. Медиана возраста 6,9 года. У 23 пациентов выявлен острый миелоидный лейкоз (ОМЛ), у 11 – острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), в 1 случае – ювенильный миеломоноцитарный лейкоз (ЮММЛ). У 21 пациента на момент ТГСК сохранялась полная клинико-гематологическая ремиссия, у 14 больных (ОМЛ – 12, ОЛЛ – 1, ЮММЛ – 1) трансплантация выполнена вне ремиссии.  Кондиционирование выполнялось на основе треосульфана и мелфалана (n = 26), тиотепы (n = 8) или этопозида (n = 1). Посттрансплантационная химиотерапия включала азацитидин в дозе 30 мг/м 2 внутривенно в течение 5 дней, бортезомиб в дозе 1,3 мг/м 2 подкожно (№ 2), вальпроевую кислоту по 250 мг 3 раза в сутки рer оs (№ 6). Было запланировано проведение 3 курсов с перерывом 30 дней. Инфузия донорских лимфоцитов проводилась на 7-й день от начала блока. Проведено 92 курса после ТГСК. Основным побочным явлением терапии была гематологическая токсичность. Транзиторная висцеральная токсичность зарегистрирована после 46 (50 %) курсов. Ни одного случая развития острой РТПХ после инфузии донорских лимфоцитов зафиксировано не было. На момент анализа медиана наблюдения составила 6,5 года. Кумулятивный риск развития острой РТПХ II–IV стадии составил 19 % (95 % доверительный интервал (ДИ) 12–32). Рецидив основного заболевания развился у 19 пациентов с медианой 6 мес от ТГСК. Шестнадцать пациентов умерли от прогрессии основного заболевания или последующей терапии, медиана 11,76 мес. Кумулятивная вероятность развития рецидива составила 54 % (95 % ДИ 40–73). Для группы трансплантированных в статусе клинико-гематологической ремиссии – 48 % (95 % ДИ 30–75), для трансплантированных вне ремиссии – 64 % (95 % ДИ 43–95). Бессобытийная выживаемость во всей группе составила 46 % (95 % ДИ 29–62), 52 % (95 % ДИ 31–73) у пациентов, трансплантированных в ремиссии, и 36 % (95 % ДИ 10–60) при ТГСК вне ремиссии. Случаев смерти от осложнений ТГСК, не связанных с рецидивом заболевания, в исследуемой группе зарегистрировано не было. В группе пациентов с ОМЛ кумулятивный риск рецидива составил 45 % (95 % ДИ 40–74) в группе клинико-гематологической ремиссии, тогда как для продвинутой стадии болезни на момент проведения ТГСК – 58 % (95 % ДИ 36–94). Общая выживаемость составила 53 % (95 % ДИ 31–73), 63 % (95 % ДИ 35–92) для пациентов, трансплантированных в ремиссии, и 41% (95 % ДИ 14–70) для получивших ТГСК вне ремиссии. Бессобытийная выживаемость составила 54 % (95 % ДИ 30–62) для группы ремиссии и 41% (95 % ДИ 14–69) для группы рецидива. При ОЛЛ кумулятивный риск рецидива составил 54 % (95% ДИ 31–93), общая выживаемость – 72 % (95 % ДИ 46–91), бессобытийная выживаемость – 45 % (95 % ДИ 16–75). Оценивая в целом опыт проведения профилактической терапии на основе децитабина и азацитидина после ТГСК с деплецией ab-Т-лимфоцитов, полагаем, что данный подход следует рассматривать как сугубо экспериментальный и допустимый к использованию в рамках проспективных клинических исследований в четко очерченных когортах пациентов.

42-47 108
Аннотация

   В статье проанализированы возможности использования импульсной осциллометрии в диагностике респираторных нарушений у детей с онкогематологическими заболеваниями после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Настоящее исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Проведен сравнительный анализ показателей импульсной осциллометрии и спирометрии до ТГСК и на 30-е, 90-е, 180-е, 360-е сутки после нее. Выявлено, что нарушения вентиляционной функции легких у данной группы пациентов встречаются достаточно часто, достоверно увеличиваясь к 3 мес динамического контроля. При этом увеличение показателя реактанса при частоте 5 Гц является одним из наиболее ранних признаков нарушения функции внешнего дыхания, что может быть использовано для своевременной диагностики легочных осложнений после аллогенной ТГСК.

48-53 111
Аннотация

   Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) – это эффективный метод терапии, который широко применяется для лечения большой группы заболеваний у детей. Одним из тяжелых осложнений после ТГСК является реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Частота развития РТПХ, по данным ряда авторов, колеблется от 40 до 60 %. Основные органы-мишени при развитии острой РТПХ – кожа, печень и желудочно-кишечный тракт. Ранняя диагностика имеет решающее значение при выборе тактики лечения. При развитии кишечной формы РТПХ клиническая картина неспецифична. В настоящее время «золотым стандартом» диагностики является морфологическая оценка биоптатов. Однако режим кондиционирования, цитомегаловирусная инфекция и /или лечение иммуносупрессивными препаратами также могут индуцировать апоптоз и привести к тем же микроскопическим изменениям, что выявляются при РТПХ. Основной задачей эндоскопического исследования является визуальная оценка слизистой оболочки и выполнение биопсии. В ряде публикаций описаны характерные для РТПХ макроскопические изменения слизистой оболочки
толстой кишки, которые могут являться диагностическим критерием при постановке диагноза. В данной статье представлены анализ литературы и клинический случай тяжелого течения острой РТПХ, а также проведена оценка клинических проявлений и эндоскопической картины. Родители пациента дали согласие на использование информации, в том числе фотографий ребенка, в научных исследованиях и публикациях.

54-60 127
Аннотация

   В работе исследованы динамика формирования и продолжительность гуморального и Т-клеточного иммунных ответов к SARS-CoV-2 у сотрудников НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева после вакцинации препаратом Спутник V в период интенсивного распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Через 3 нед после первой дозы вакцины антитела к spike-белку вируса выработались у 78,0 % испытуемых. Через 3 нед после второй дозы этот показатель увеличился до 98,4 % и снизился через 3 мес до 82,7 %. Медиана количества антител возрастала с 198,0 BAU/мл (перед второй вакцинацией) до 1050,0 BAU/мл (через 3 нед после второй дозы вакцины), а затем снижалась до 710,7 BAU/мл к 3-му месяцу после завершения вакцинации. Через 6 мес доля позитивных по антителам образцов составила 82,5 %, медиана количества антител значительно снизилась – до 253,0 BAU/мл. У большинства участников исследования было выявлено наличие специфических Т-лимфоцитов против SARS-CoV-2: у 71,9 %, 73,9 % и 67,4 % при сроках 3 нед, 3 мес и 6 мес после завершения вакцинации соответственно. Количество S-специфичных Т-лимфоцитов было максимальным через 3 нед после вакцинации и снижалось к последующим срокам исследования. Таким образом, через 6 мес после вакцинации Спутником V наблюдается снижение как гуморального, так и Т-клеточного ответа, что должно учитываться в плане противоэпидемических мероприятий среди сотрудников НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева.

61-65 134
Аннотация

   С 2012 по 2017 г. на базе ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России было проведено обсервационное исследование, посвященное факторам риска, особенностям распространенности, течения и терапии тромбоза глубоких вен (ТГВ) у детей с гемобластозами и аплазиями кроветворения (исследование ТРОМБ-ГЕМ).

   Цель – провести оценку выявляемости ТГВ у детей с гемобластозами и аплазиями кроветворения на основании результатов исследования ТРОМБ-ГЕМ. В работе оценивали кумулятивную вероятность развития /выявления (КВР) объективно подтвержденных ТГВ – симптоматических (сТГВ) и асимптоматических (аТГВ) – у детей, госпитализированных в Центр им. Дмитрия Рогачева с 01. 01. 2013 по 31. 12. 2017 в целях верификации и лечения различных гемобластозов или аплазий кроветворения. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. В анализ КВР ТГВ были включены данные 1623 пациентов. Среди больных, включенных в событийный анализ, ТГВ был выявлен у 361 ребенка (285 – аТГВ и 73 – сТГВ, в 3 случаях данные о клинической картине ТГВ отсутствовали). Максимальное время наблюдения пациентов составило 5 лет. Медиана времени наблюдения – 332,15 дня (95 % доверительный интервал (ДИ) 295,65–379,60). На третьем году наблюдения КВР ТГВ составила 34,8% (95% ДИ 31,3–38,7): КВР аТГВ – 28,9 % (95 % ДИ 25,7–32,5), тогда как сТГВ – 8,2 % (95 % ДИ 5,8–11,5). В отличие от аТГВ большинство сТГВ наблюдалось в течение первых 6 мес терапии. ТГВ, особенно аТГВ, являются частой находкой у детей, получающих стационарное лечение по поводу гемобластозов и аплазий кроветворения, что диктует необходимость проведения дальнейших исследований, направленных на оценку факторов риска и эффективности терапии и профилактики данных осложнений.

66-77 143
Аннотация

   Назофарингеальная карцинома (НФК) – одна из немногих эпителиальных опухолей, регулярно встречающихся в детской и подростковой популяции. Современные протоколы лечения, предусматривающие проведение платиносодержащей индукционной химиотерапии с последующей химиолучевой терапией, позволяют излечить большинство пациентов с локализованными и местно-распространенными стадиями болезни. Однако прогноз больных с первично-метастатической формой НФК и рецидивами заболевания после ранее проведенного куративного лечения и в настоящее время остается неблагоприятным. Появление новых лечебных опций (ингибиторы контрольных точек иммунитета, поддерживающая терапия пероральными фторпиримидинами) позволяет надеяться на улучшение результатов и у этих категорий больных. Важной особенностью НФК, встречающейся как у детей, так и у взрослых, является возможность взаимной адаптации успешных подходов для каждой из возрастных групп. Как показывает анализ собственных данных, современные протоколы лечения НФК могут быть успешно адаптированы в клиниках Российской Федерации, а их использование позволяет добиться результатов, сопоставимых с зарубежными.
   Целью этой статьи является ознакомление с современными подходами терапии НФК, возможными путями их совершенствования на основании собственных и литературных данных. Настоящее исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева.

78-88 127
Аннотация

   Ретинобластома – это агрессивное онкологическое заболевание глаза, происходящее из клеток-предшественников фоторецепторов сетчатки, наиболее часто дебютирующее в детском возрасте. У 98 % пациентов ретинобластома инициируется биаллельной инактивацией гена RB1, играющего важную роль в регуляции клеточного цикла и поддержании стабильности генома. Около 40 % нарушений в гене RB1 являются герминальными.

   Цель – провести анализ частоты герминальных нарушений гена RB1 и их связи с клиническим фенотипом в группе белорусских пациентов с ретинобластомой. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ГУ «Республиканский научно-практический центр детской онкологии, гематологии и иммунологии» (Республика Беларусь). В исследование включены 20 пациентов из неродственных семей (9 – с монолатеральной ретинобластомой, 11 – с билатеральной). У 2 из 11 пациентов с билатеральной ретинобластомой отмечен семейный анамнез заболевания. Геномную ДНК выделяли из суспензии лейкоцитов периферической крови. С полученной ДНК ставили серию полимеразных цепных реакций для амплификации фрагментов, включающих последовательности всех экзонов, регионы сплайс-сайтов и промоторные области. Детектирование нуклеотидных последовательностей полученных ампликонов выполняли методом высокопроизводительного секвенирования. Наличие клинически значимых нарушений подтверждали методом автоматического секвенирования по Сэнгеру. Крупные поломки определяли методом мультиплексной пробазависимой лигазной реакции (MLPA) или флуоресцентной гибридизации in situ (FISH). При выявлении нарушения у пробанда выполняли генетическое исследование его кровным родственникам (обследованы 5 семей). У 14 пациентов выявлено 13 различных генетических нарушений, 4 из которых ранее не были идентифицированы у пациентов с ретинобластомой среди других популяций (экзон 3: c.350_351delTT, p.Phe117TyrfsTer2; экзон 8: c.861+2T>G; экзон 24: c.2520+4A>G; делеция экзонов 16, 17). Все нарушения детектированы в гетерозиготном состоянии. В зависимости от типа генетические нарушения распределились следующим образом: 38,5 % (n = 5) дефектов в сплайс-сайтах; 15,4 % (n = 2) миссенс; 15,4 % (n = 2) небольших делеций, приводящих к сдвигу рамки считывания; 23% (n = 3) крупных делеций; 7,7 % (n = 1) нонсенс. Герминальные нарушения определены в 33,3 % (3/9) случаев с монолатеральной ретинобластомой и в 100 % (11/11) – с билатеральной. У 10 % пациентов определен наследственный характер ретинобластомы. При обследовании 5 семей у 3 пробандов выявленные нарушения определены как de novo. В статье представлены первые данные, полученные при генетическом исследовании белорусских пациентов с ретинобластомой. Методом секвенирования детектированы 78,6 % нарушений, тогда как методами MLPA и FISH – 21,4 %, что демонстрирует необходимость применения комплексного подхода. Среди спорадических нарушений в 66,6 % (12/18) случаев была затронута герминальная линия, что подчеркивает важность использования генетического тестирования при диагностике и клиническом мониторинге пациентов с ретинобластомой.

89-94 109
Аннотация

   Поиск более совершенного и эффективного метода разделения тканей непрерывно продолжается. На современном этапе развития хирургической техники залогом успешного выполнения обширных резекций паренхиматозных органов является использование широкого арсенала медицинской аппаратуры: современных генераторов, хирургического инструментария, анестезиологической аппаратуры. В связи с этим водоструйные диссекторы как инструмент для резекции паренхиматозных органов могут занять свое место в списке оборудования, применяемого в детской хирургии, в частности в детской онкологии, и внести свой вклад в улучшение результатов лечения пациентов. В статье представлен опыт применения метода водоструйной хирургии при операциях по поводу опухолей почек у детей. Работа основана на анализе клинического материала 48 детей с опухолями почек. Исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ГБУЗ «НПЦ спец. мед. помощи детям ДЗМ». Все диагнозы подтверждены данными гистологического исследования. Пациенты были разделены на 2 группы: основную (n = 19) и контрольную (n = 29). У пациентов, вошедших в основную группу (n = 19), применялся метод водоструйной диссекции, у больных группы контроля (n = 29) – традиционный способ. Средняя продолжительность операции в основной группе составила 200 ± 51 мин, в контрольной – 198 ± 92 мин (р = 0,5). Объем общей интраоперационной кровопотери достоверно различался в обеих группах: в основной группе он составил 137,3 ± 101 мл, в контрольной – 268,1 ± 217,5 мл (р = 0,05). В основной группе выявлено сокращение длительности пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии: среднее время пребывания в основной группе составило 2,2 ± 0,8 дня, в контрольной – 3,5 ± 1,0 дня (р = 0,047). В основной группе осложнений не отмечено ни у одного ребенка. В контрольной группе осложнения зарегистрированы у 17,1 % пациентов. Применение метода водоструйной хирургии при резекции органа позволило сократить объем кровопотери на этапе пересечения паренхимы. Основным результатом применения водоструйной диссекции явилось достоверное сокращение частоты интраоперационной кровопотери, времени операции, послеоперационных осложнений с 17,1 до 0 %.

95-104 131
Аннотация

   Serious side effects occur during therapy for childhood acute lymphoblastic leukemia (ALL), and survivors can experience long-term consequences. This study aimed at identifying patients who can be successfully treated with low treatment intensity combining clinical parameters and minimal residual disease (MRD) measurements. The study was approved by the Independent Ethics Committee and the Scientific Council of the Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology. ALL-MB studies used reduced-intensity therapy from the beginning, for standard risk (SR) patients no cyclophosphamide, a very low daunorubicin dose, no high dose of methotrexate, no cranial irradiation. In the ALL-MB 2008 study, 1702 children (49.1 % of all patients) were classified as SR due to favorable initial characteristics. These included 295 patients treated in institutions who took part in a pilot study on MRD measurement using flow cytometry on day 15 and/or at the end of induction (EOI). The most suitable time point for MRD measurement was EOI with threshold 0.1% in 90.5 % of the patients with excellent results: event-free survival of 95 % and overall survival of 97 %, that identified the large proportion of patients (more than 40 % of all ALL patients). The outcome of children with slower MRD response was significantly worse. Initial SR characteristics plus one single MRD measurement at EOI identify more than 40 % of all children with ALL who can be successfully treated with low-intensity regimens as used in the MB protocols.

105-111 111
Аннотация

   В процессе трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) пациенты проходят длительный период изоляции в стерильных боксах. Одной из задач реабилитации при ТГСК является профилактика развития дефицита двигательной активности, основа которой лежит в корректной организации двигательного режима пациентов, и контроль за его соблюдением. Цель исследования – оценить эффективность организации двигательного режима пациентов с помощью методики, основанной на базовых локомоторных стереотипах движений в целях профилактики развития дефицита двигательной активности. В промежуточные результаты проспективного рандомизированного исследования были включены данные 20 пациентов, разделенных на исследуемую и контрольную группы. Работа одобрена независимым этическим комитетом и утверждена решением ученого совета ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Исследуемая группа включала 11 пациентов в возрасте 8–16 лет (медиана – 12 лет), контрольная группа – 9 больных в возрасте 5–11 лет (медиана – 8 лет). Пациенты исследуемой группы предварительно проходили обучение комплексу онтогенетической вертикализации в условиях изоляции для дальнейших самостоятельных занятий в течение дня. Контрольная группа получала рекомендации по поддержанию двигательной активности в условиях изоляции с дальнейшим контролем активности в течение дня. Всем больным в целях оценки вегетативного обеспечения деятельности проводилась ортоклиностатическая проба на 1-е сутки кондиционирования и при выписке из отделения. Пациентам обеих групп ежедневно проводили оценку активности по шкале ADL (activities of daily living) в течение всего времени пребывания в отделении ТГСК. На этапе выписки из отделения больные исследуемой группы показали лучший уровень вегетативного обеспечения по сравнению с контрольной группой. По промежуточным результатам в исследуемой группе отмечался более высокий уровень активности по шкале ADL по сравнению с контрольной группой. Тестирование вегетативного обеспечения деятельности при помощи ортоклиностатической пробы подтвердило склонность пациентов с острыми лейкозами на этапе ТГСК к развитию дезадаптационных состояний вплоть до ортостатической гипотензии. Формализованное методическое пособие, содержащее упражнения онтогенетически обусловленной этапной вертикализации, показало себя эффективным инструментом профилактики недостаточности вегетативного обеспечения деятельности. Даже короткое (30 мин) очное занятие с физическим терапевтом значимо увеличивает суточную активность пациента.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ 

112-117 119
Аннотация

   Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19), вызванная SARS‐CoV‐2, по-прежнему является серьезной угрозой общественному здоровью во всем мире. Течение данного заболевания у иммунокомпрометированных пациентов значительно отличается, что связано с невозможностью элиминации вируса посредством собственного адаптивного иммунного ответа. Отсроченная на месяцы после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток иммунная реконституция увеличивает риск жизнеугрожающего течения COVID-19. Данный факт требует поиска и применения новых методов лечения. Важнейшим инструментом контроля вирусных инфекций являются Т-лимфоциты, которые нужны как для непосредственной элиминации вируса, так и для инициации каскада последовательных клеточных взаимодействий, необходимых для формирования специфического адаптивного ответа. В данной работе представлен клинический случай проведения клеточной терапии COVID-19 с использованием вирусспецифических Т-лимфоцитов к SARS-CoV-2. Родители пациентки дали согласие на использование информации, в том числе фотографий ребенка, в научных исследованиях и публикациях.

118-121 103
Аннотация

   Mastocytomas are solitary mast cell tumors that are generally seen on the trunk and extremities. Childhood-onset mastocytomas of the scalp are extremely rare. We report a case of a one-and-a-half-year-old toddler boy that presented with a yellow-brown plaque on his scalp. Pathological evaluation s revealed mast cell accumulation in the upper dermis. These cells were uniform with a fried-egg appearance and had visible cytoplasmic granules with Wright-Giemsa staining. This study demonstrates the difficulty of diagnosing soli¬tary mastocytomas as it is a very rare disease and has non-specific clinical findings. In this study, a child with a rare solitary cutaneous mastocytoma on the scalp was evaluated and a review of previous literature was conducted.

122-126 102
Аннотация

   Индукция иммунной толерантности (ИИТ) является основным методом эрадикации ингибиторов у пациентов с гемофилией А. Высокое содержание фактора Виллебранда (ФВ) в плазматическом концентрате фактора VIII (FVIII) может иметь дополнительные преимущества в отношении достижения успеха ИИТ. Для проведения ИИТ в наш Центр обратился мальчик 5 лет с ингибиторной формой гемофилии. Родители пациента дали согласие на использование информации, в том числе фотографий ребенка, в научных исследованиях и публикациях. Титр ингибитора к FVIII составлял 0,52 БЕ/мл, исторический пик ингибитора 28 БЕ/мл. ИИТ начали через 3,5 года после первого обнаружения ингибитора. Для проведения ИИТ был использован концентрат FVIII с высоким содержанием ФВ (Гемате П). ИИТ была начата в режиме 100 МЕ/кг/сут по FVIII в соответствии с протоколом, предложенным United Kingdom Haemophilia Centre Doctors’ Organisation (UKHCDO), с использованием центрального венозного доступа. Титр ингибитора повысился до 5,5 БЕ/мл на 10-й день и стал отрицательным на 25-й день ИИТ. Значение активности FVIII > 1 % было достигнуто на 25-й день терапии. Пациент прекратил профилактику шунтирующим препаратом. Однако фармакокинетика FVIII еще не вернулась к нормальным показателям, и пациент продолжил ИИТ с начальной дозой концентрата. Мы провели повторную оценку параметров фармакокинетики FVIII на 120-й, 270-й и 300-й дни от начала терапии. Пиковый уровень, период полувыведения и активность FVIII через 24 ч после введения препарата постепенно увеличивались с течением времени. На 300-й день период полувыведения был все еще меньше 7 ч (6 ч), активность FVIII через 24 ч от введения уже составляла 12,6 %. Таким образом, пациент начал снижение дозы (первоначально доза была снижена до 75 ЕД/кг 1 раз в сутки). Нежелательных явлений в течение 1 года терапии не наблюдалось. С 423-го дня пациент был переведен на профилактическое введение концентрата в режиме 50 МЕ/кг через день. Нами представлен собственный опыт проведения ИИТ первой линии с использованием концентрата FVIII с высоким содержанием ФВ (Гемате П). Убедительно продемонстрированы быстрое снижение титра ингибитора и нормализация фармакокинетических показателей FVIII в отсутствие значимых кровотечений и тромботических осложнений.

128-130 98
Аннотация

   В статье представлен клинический случай терапии препаратом эмицизумаб ребенка в возрасте до 1 года с тяжелой формой гемофилии А без ингибитора. Сделан вывод, что терапия эмицизумабом – это еще один шаг на пути к полному контролю над геморрагическим синдромом при тяжелой гемофилии А, особенно у детей. Родители пациента дали согласие на использование информации,ь в том числе фотографий ребенка, в научных исследованиях и публикациях.

ШКОЛА ПО ТРАНСПЛАНТАЦИИ И КЛЕТОЧНОЙ ТЕРАПИИ 

131-135 91
Аннотация

   Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток является технологией лечения широкого круга онкологических, гематологических и целого ряда врожденных заболеваний.

   История использования костного мозга в лечебных целях насчитывает уже более 120 лет.

   В 1891 г. 2 французских врача – Шарль Броун-Секар и Жак Д’Арсонваль – давали пациенту костный мозг перорально для лечения лейкозов, естественно, безуспешно. Примерно через 50 лет появились первые упоминания о внутрикостных и внутривенных инъекциях костномозгового субстрата. Уже тогда была сформулирована гипотеза о том, что собственная иммунная система пациента не позволяет обеспечить приживление донорских клеток. Очень важное открытие было сделано Эгоном Лоренцом в 1951 г., когда впервые было продемонстрировано, что после облучения мышей ионизирующей радиацией и введения им костного мозга от других мышей из того же помета новый костный мозг может прижиться и функционировать. Естественно, что доказать донорскую принадлежность нового гемопоэза при отсутствии знания о специфических генетических маркерах было сложно, но логика предположений была выстроена правильно.

   Впервые в современной истории костный мозг был пересажен пациенту Эдвардом Томасом в Онкологическом научном центре Фреда Хатчинсона (CША) в 1957 г., а в 1958 г. Жан Доссе представил данные о существовании системы лейкоцитарных антигенов человека (HLA-система), что легло в основу дальнейшего развития технологии.

   Началом современной эры трансплантации считается 1968 г., когда Робертом Гудом в Университетской клинике штата Миннесота (США) была выполнена первая трансплантация костного мозга мальчику с первичным иммунодефицитом после подбора родственного донора на основании данных HLA-типирования.

   Совершенствующиеся знания и развитие новых технологий в области генетики и клеточного инжиниринга в сочетании с прогрессом в области разработки новейших, в том числе таргетных, препаратов в настоящее время являются аргументом для принципиально новых взглядов на трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. Активно развиваются клеточные технологии, определенные успехи достигнуты в области генной терапии. Все это позволяет по-новому взглянуть на некоторые сложные заболевания, давая объективный шанс на выздоровление ранее некурабельным пациентам.

   Сейчас в Российской Федерации трансплантации гемопоэтических стволовых клеток проводятся в 8 трансплантационных центрах. Кроме того, ведется строительство и планируется открытие еще не менее 5 новых региональных клиник, в структуре которых также запланирована трансплантационная активность.

   Одним из принципиальных отличий трансплантации гемопоэтических стволовых клеток от многих других медицинских технологий является необходимость длительного периода наблюдения и лечения, значительная часть которого должна осуществляться в амбулаторном режиме по месту жительства. Большинство проблем, возникающих с пациентами на этом этапе, могут решаться гематологами, онкологами, педиатрами или другими специалистами. Однако для эффективного выявления и принятия своевременных и правильных решений у врача часто не хватает знаний об особенностях технологии и сугубо посттрансплантационных клинических проблемах, на которые необходимо обратить внимание.

   В этом номере журнала мы начинаем рубрику «Школа по трансплантации и клеточной терапии». Здесь мы планируем познакомить вас с трансплантацией, начиная от основ технологии до разбора отдельных актуальных клинических вопросов. С учетом существующего вектора развития данного метода мы также уделим отдельное внимание современному взгляду на клеточную терапию при лечении некоторых заболеваний, а также целого ряда состояний, где эта технология уже имеет конкурентное преимущество по сравнению с фармакотерапией. Мы очень рассчитываем, что информация, которой планируем поделиться, будет полезна для широкого круга специалистов.

   Первый выпуск рубрики посвящен вводным вопросам трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Мы расскажем о показаниях, коснемся проблемы гистосовместимости и остановимся на принципиальных вопросах выбора оптимальной пары «донор–реципиент».

ШКОЛА ИММУНОЛОГА – МНЕНИЕ ЭКСПЕРТА 

136-140 126
Аннотация

   Атаксия-телеангиэктазия (АТ), или синдром Луи–Бар, относится к классическим синдромальным формам первичных иммунодефицитов. Помимо прогрессирующей неврологической симптоматики АТ характеризуется крайне высокой склонностью к онкологическим заболеваниям, а также аутоиммунными проявлениями, частыми из которых являются различные формы интерстициальной болезни легких. Кроме того, АТ характеризуется выраженной отсрочкой постановки диагноза, что и демонстрирует представленный в статье семейный клинический случай. Родители пациентов дали согласие на использование информации, в том числе фотографий детей, в научных исследованиях и публикациях.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 

141-156 133
Аннотация

   Нейробластома (НБ) является одной из самых частых эмбриональных опухолей детского возраста. Около 40 % всех пациентов стратифицируются в группу высокого риска и требуют проведения мультимодальной терапии. Цель индукционного этапа лечения – максимальное сокращение первичной опухоли и метастазов. Ответ на индукцию является важным прогностическим фактором, влияющим на отдаленную выживаемость. Протокол метаанализа зарегистрирован в Международном проспективном реестре систематических обзоров (PROSPERO): ID-CRD42022311162. Проведен поиск исследований, опубликованных за последние 15 лет (2007–2022 гг.) в базах PubMed, Google Scholar, Cochrane Library. Всего для анализа было выбрано 12 работ, в которых проведена оценка ответа на индукционный этап терапии в группе больных высокого риска в соответствии с критериями Международной системы оценки ответа у пациентов с НБ и выполнен анализ влияния ответа на общую (ОВ) и бессобытийную (БСВ) выживаемость. В метаанализ был включен 3431 пациент: хороший ответ на индукционный этап терапии (полный ответ / очень хороший частичный ответ) был достигнут у 1702 пациентов, плохой ответ (частичный ответ / смешанный ответ / стабилизация) – у 1729 больных. Пациенты с хорошим ответом имели на 28 % меньший относительный риск (ОР) рецидива/прогрессирования в течение 5 лет от момента постановки диагноза в сравнении с больными с плохим ответом: ОР = 0,72 (от 0,64 до 0,80), р-значение для эффекта < 0,001, р-значение для неоднородности < 0,001, I2 = 65%. Риск летального исхода в течение 5 лет от постановки диагноза был на 31 % ниже у пациентов с хорошим ответом: ОР = 0,69 (от 0,57 до 0,83); p-значение для эффекта < 0,001, p-значение для неоднородности < 0,001, I2 = 78 %. При разделении результатов по отдельным международным кооперированным группам (GPOH, COG и SIOPEN) также была выявлена статистически значимая связь ответа на индукционный этап терапии с БСВ (p < 0,001). Наиболее высокий уровень доказательств получен при рассмотрении отдельных подгрупп – GPOH (средний уровень доказательств применительно к БСВ) и SIOPEN (средний уровень доказательств для БСВ и ОВ), что было связано с наличием относительно однородных подгрупп пациентов со стандартизованной оценкой ответа и терапией, а также с низкой статистической несогласованностью. Исследование имело определенные ограничения, которые подробно указаны в статье. Ответ на индукционную терапию является важным фактором, влияющим на БСВ и ОВ при лечении пациентов с НБ группы высокого риска.

157-166 165
Аннотация

   Ганглиозиды – сложные соединения, относящиеся к классу гликосфинголипидов, несущие в своем составе церамид и различные олигосахариды, в которых обычно присутствуют сиаловые кислоты. Интересной особенностью ганглиозидов является изменение их количественного и качественного состава в процессе онкогенеза, что характеризуется определенной специфичностью в зависимости от гистологического типа опухоли и функционального статуса в пределах даже одного новообразования. С другой стороны, современные достижения в понимании структурной и функциональной организации гликосфинголипидов, в первую очередь в контексте формирования липидных рафтов, продемонстрировали возможность участия ганглиозидов в регуляции активности киназ, опосредующих модуляцию сигнальных путей, детерминирующих формирование злокачественного потенциала клеток. В статье рассмотрены фундаментальные представления о биологической роли ганглиозидов в проведении сигнальных путей, вовлеченных в регуляцию опухолевого процесса, с акцентом на экспериментальные исследования, демонстрирующие как ингибирующее, так и активирующее влияние на важные белковые рецепторы, ответственные за пролиферацию, дифференцировку и гибель клеток.

167-170 142
Аннотация

   В статье представлен обобщенный анализ информации о формировании единой профилактической среды в системе здравоохранения. Проанализирован опыт специалистов и медицинских организаций, а также представлена оценка существующих и разрабатываемых методик.

ПЕРСПЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

69
Аннотация

Ретинобластома – это агрессивное онкологическое заболевание глаза, происходящее из клеток-предшественников фоторецепторов сетчатки, наиболее часто дебютирующее в детском возрасте. У 98% пациентов ретинобластома инициируется биаллельной инактивацией гена RB1, играющего важную роль в регуляции клеточного цикла и поддержании стабильности генома. Около 40% нарушений в гене RB1 являются герминальными. Цель исследования – анализ частоты герминальных нарушений гена RB1 и их связи с клиническим фенотипом в группе белорусских пациентов с ретинобластомой. В исследование включено 20 пациентов из неродственных семей (9 пациентов с монолатеральной ретинобластомой, 11 – с билатеральной). У 2 из 11 пациентов с билатеральной ретинобластомой отмечен семейный анамнез заболевания. Геномную ДНК выделяли из суспензии лейкоцитов периферической крови. С полученной ДНК ставили серию ПЦР для амплификации фрагментов, включающих последовательности всех экзонов, регионы сплайс-сайтов и промотерные области. Детектирование нуклеотидных последовательностей полученных ампликонов выполняли методом высокопроизводительного секвенирования (NGS). Наличие клинически значимых нарушений подтверждали методом автоматического секвенирования по Сенгеру. Крупные поломки определяли методом мультиплексной проба-зависимой лигазной реакции (MLPA) или флуоресцентной гибридизации in situ (FISH). При выявлении нарушения у пробанда, выполняли генетическое исследование его кровным родственникам (5 семей). У 14 пациентов выявлено 13 различных генетических нарушения, 4 из которых ранее не были идентифицированы у пациентов с ретинобластомой среди других популяций (3 exon: c.350_351delTT, p.Phe117TyrfsTer2; 8 exon: c.861+2T>G; 24 exon: c.2520+4A>G; Del 16-17 exons). Все нарушения детектированы в гетерозиготном состоянии. Среди 13 уникальных нарушений: 38,5% (n=5) дефектов в сплайс-сайтах; 15,4% (n=2) миссенс; 15,4% (n=2) небольших делеций, приводящих к сдвигу рамки считывания; 23% (n=3) крупных делеций; 7,7% (n=1) нонсенс. Герминальные нарушения определены у 33,3% (3/9) пациентов с монолатеральной ретинобластомой и у 100% (11/11) с билатеральной. У 10% пациентов определён наследственный характер ретинобластомы. При исследовании 5 семей, у трёх пробандов выявленные нарушения определены как de novo. В этой статье представлены первые данные, полученные при генетическом исследовании белорусских пациентов с ретинобластомой. 78,6% нарушений детектированы методом секвенирования, тогда как 21,4% - методами MLPA и FISH, что демонстрирует необходимость применения комплексного подхода. Среди спорадических нарушений в 66,6% случаев (12/18) была затронута герминальная линия, что подчеркивает важность использования генетического тестирования при диагностике и клиническом мониторинге пациентов с ретинобластомой.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1726-1708 (Print)
ISSN 2414-9314 (Online)