Preview

Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии

Расширенный поиск
Том 17, № 1 (2018)
https://doi.org/10.24287/1726-1708-2018-17-1

9-15 74
Аннотация
Подгруппу острых миелобластных лейкозов (ОМЛ) с хромосомными перестройками t(8;21)(q22;q22) и inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q22) обозначают как CBF-ОМЛ (от англ. core binding factor - острый миелоидный лейкоз). Эта клинически и биологически гетерогенная группа имеет относительно хороший прогноз, тем не менее в 40% случаев происходят рецидивы заболевания. Известно, что экспрессия RUNX1-RUNX1T1 и CBFB-MYH11 химерных протеинов недостаточна для индуцирования лейкоза, по этой причине CBF-ОМЛ считают классической моделью патогенеза в результате кооперации нескольких событий. Для того чтобы охарактеризовать наиболее полный спектр мутаций у 30 пациентов с t(8;21)-ОМЛ, мы выполнили высокопроизводительное секвенирование 54 генов. Показано, что молекулярный профиль детских ОМЛ с t(8;21) высоко гетерогенен и имеет 60% мутаций в генах KIT, FLT3 и N/KRAS, активирующих внутриклеточные сигнальные пути с участием тирозинкиназ. Варианты мутаций встречаются с разными долями мутантного аллеля. Мутации в генах, ответственных за эпигенетическую регуляцию (ASXL1, KDM6A, EZH2, BCORL1, BCOR, TET2, IDH1, IDH2), и в генах когезинового комплекса (RAD21, SMC1A, SMC3, STAG2) выявлены также с высокой частотой - 43%. Таким образом, полученные данные поддерживают теорию функционального взаимодействия нескольких мутаций и влияния такой кооперации на патофизиологию ОМЛ с t(8;21), отражая уникальный патогенез в данной подгруппе. Применение современных технологий, таких как метод высокопроизводительного секвенирования, целесообразно для диагностики детских ОМЛ.
16-22 82
Аннотация
Врожденные тромбоцитопатии - гетерогенная группа заболеваний, для диагностики которых используются световая трансмиссионная агрегометрия и обладающий рядом преимуществ более новый метод, тест функциональной активности тромбоцитов (ФАТ), основанный на проточной цитометрии тромбоцитов до и после активации. Цель работы - оценка взаимосвязи нарушений, выявляемых по данным агрегометрии и ФАТ, и корреляции выявленных дефектов с клинической картиной. В ретроспективный анализ включили 50 детей, обследованных на предмет наследственной патологии тромбоцитов. Всем пациентам был проведен тест ФАТ и агрегометрия с основными индукторами. Тромбоцитопения являлась критерием исключения. Тяжесть клинических проявлений оценивалась по шкале ISTH BAT. Диагноз «тромбастения Гланцмана» (ТГ) был установлен 7 пациентам, дефицит плотных и/или альфа-гранул тромбоцитов выявлен у 13, снижение концентрации активной фракции интегрина IIb3 после стимуляции - у 5, их сочетание - у 4 детей. Ни один из пациентов с изолированным дефицитом гранул не имел патологических изменений в агрегатограммах. Количество баллов по шкале ISTH BAT у пациентов с ТГ было достоверно выше, чем у остальных обследуемых. При исключении пациентов с ТГ из выборки различия в числе баллов у пациентов с изменениями в ФАТ и без таковых отсутствовали. Полученные результаты согласуются с данными литературы о низкой чувствительности световой агрегометрии к дефициту гранул тромбоцитов. Использование шкалы ISTH BAT не позволяло разграничить пациентов с изменениями по данным ФАТ и без таковых.
23-28 57
Аннотация
Сочетание апластической анемии (АА) с другими аутоиммунными заболеваниями (АЗ) встречается редко и до конца не изучено. Проведен анализ литературы, представлены собственные данные о частоте встречаемости и исходах АЗ в сочетании с АА и результаты лечения сопутствующих АЗ в ретроспективном одноцентровом исследовании 370 пациентов с АА, которые находились в РДКБ и НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России в 1996-2014 годах и получали иммуносупрессивную терапию (ИСТ) (296) или трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) (74) с медианой периода наблюдения 7 лет (0,5-18 лет). Клинические проявления АЗ наблюдались у 10 из 370 (2,7%) пациентов. Возраст на момент диагностики АА был сходным у пациентов с АЗ и без него (медиана - 10,9 и 10 лет соответственно; р 0,05). У 3 пациентов, которым диагноз АЗ был установлен до начала лечения АА, ответ на антитимоцитарный глобулин был достигнут со стороны AA (у 2 из 3 пациентов), но не достигнут со стороны АЗ (0 из 3). У 7 пациентов с дебютом АЗ после терапии первой линии по поводу АА медиана времени до развития АЗ составила 6 мес. (2 мес.-13,4 года). Ответ АА на антитимоцитарный глобулин был достигнут у всех пациентов (7 из 7), однако лечение АЗ оказалось успешным лишь у 43% (3 из 7). Сочетание АА и АЗ у детей наблюдается очень редко. В большинстве случаев ИСТ была эффективна в отношении АА, однако не влияла на исход сопутствующего АЗ.
29-36 38
Аннотация
В работе представлены результаты первого этапа эпидемиологического исследования приобретенной апластической анемии (ПАА) у детей (0-17 лет) за период 1990-2015 годов, впервые проведенного в Республике Беларусь. В популяции ПАА чаще регистрировали у мальчиков, чем у девочек: 76 и 52 случая соответственно (р = 0,03); определены пики заболеваемости. В возрастных группах 5-9 лет (II) и 10-14 лет (III) ПАА регистрировали чаще, чем в группах 0-4 года (I) и 15-17 лет (IV) (рI-II= 0,028; рI-III = 0,0042; рII-IV = 0,0001; рIII-IV = 0,002), причем увеличение в группах II и III произошло за счет мальчиков. Заболеваемость ПАА в Республике Беларусь за анализируемый период составила 0,228  0,020 на 100 тыс. с ежегодным приростом 1,93%, что соответствует европейскому показателю. При этом в Минске и Минской области зафиксированы высокие темпы прироста - 5,12 и 4,95% в год соответственно. При построении геоинформационной модели выявлены большие группы районов внутри семи основных регионов Республики Беларусь, в которых не зафиксированно ни одного случая апластической анемии. Эти районы находятся как на «чистых» территориях, так и на территориях, пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС. Случаи ПАА с выявленной этиологией составили 32%, в том числе 18% - гепатит-ассоциированные ПАА. В последние годы произошло статистически значимое (р = 0,0019) снижение случаев гепатит-ассоциированных ПАА. На втором этапе исследования данные пациентов будут проанализированы с учетом сведений «Государственного регистра лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС».
37-45 36
Аннотация
Детские острые лимфобластные лейкозы из В-линейных предшественников (ВП-ОЛЛ) с внутрихромосомной амплификацией участка длинного плеча хромосомы 21 (iAMP21 - intrachromosomal amplification of chromosome 21) имеют крайне неблагоприятный прогноз при терапии согласно группе стандартного риска преимущественно за счет высокой частоты развития рецидивов. Терапия в соответствии с высокой группой риска кардинально меняет прогноз заболевания. В нашем исследовании проанализированы клинические особенности и результаты терапии детей с ВП-ОЛЛ и iAMP21, получавших лечение в рамках оригинального национального протокола лечения ОЛЛ у детей Москва-Берлин 2008 (ALL-MВ 2008). Большинство пациентов было стратифицировано в группу стандартного и промежуточного рисков. При ВП-ОЛЛ с iAMP21 7-летняя бессобытийная выживаемость составила 0,48  0,24 против 0,87  0,2 в группе остальных пациентов; кумулятивная вероятность развития рецидива - 0,41  0,24 и 0,07  0,2 соответственно. Данная группа ВП-ОЛЛ требует изменения подхода к стратификации на группы риска и поиска новых подходов к терапии. Для точного и своевременного выявления iAMP21 необходимо исследование методом FISH в дебюте заболевания.
46-53 37
Аннотация
Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром (АЛПС) - это первичный иммунодефицит, вызванный дефектами белков, участвующих в пути Fas-опосредованного апоптоза, и проявляющийся доброкачественной и злокачественной лимфопролиферацией и иммунными цитопениями. Сиролимус - ингибитор мишени рапамицина млекопитающих (mTOR-I) - регулирует клеточный рост, пролиферацию клетки. В статье описана эффективность и безопасность терапии сиролимусом в группе из 22 пациентов с АЛПС. Показана эффективность терапии как в общепринятой дозе - 2-3 мг/м2, так и в редуцированной - 1-2 мг/м2. Терапия сиролимусом приводит не только к разрешению симптомов лимфопролифераци и цитопении, но и к нормализации биомаркеров, например, содержания общего витамина В12 и двойных негативных Т-лимфоцитов.
54-59 23
Аннотация
С января 2014 по июль 2017 года в отделении онкологии и детской хирургии НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России оперативное лечение новообразований в околоушно-жевательной области проведено 40 пациентам. Медиана их возраста на момент операции - 7 лет (от 4 мес. до 18 лет). Всем пациентам проведено комплексное обследование для определения объема операции. Выделение и сохранение лицевого нерва было выполнено во всех случаях отсутствия макроскопической инвазии опухоли в его волокна и оболочки. Интраоперационный нейромониторинг использован в 18 (45%) случаях. Срок динамического послеоперационного наблюдения за пациентами - от 3 мес. до 3,5 года. Данных за рецидив получено не было. Частота временного пареза одной или более ветвей лицевого нерва - 10 (25%) случаев, стойкого пареза - 1 (2,5%). Объем операции - статистически значимый фактор риска (p  0,05) интраоперационной травматизации лицевого нерва. Возраст пациента, повторная операция, прилежание опухолевого процесса к нервным структурам, продолжительность операции и злокачественная природа новообразования не являлись статистически важными факторами риска. Нервосберегающие операции показали свою эффективность, позволив без ущерба радикальности удаления новообразований околоушно-жевательной области сохранить функциональное состояние лицевого нерва, что особенно важно в детском и подростковом возрасте.
60-63 36
Аннотация
Заболевания онкологического, гематологического и иммунологического профилей часто сопровождаются снижением показателей периферической крови. При показании к проведению эндоскопии врачу, выполняющему исследование, необходимо оценить безопасность процедуры и риски развития кровотечения при тромбоцитопении. Единых гематологических критериев безопасного проведения эндоскопического исследования не существует. Цель работы - оценить возможность проведения эндоскопических исследований при тромбоцитопении и определить показания к сопроводительной гемотрансфузионной терапии. В ретроспективный анализ включены 82 пациента в возрасте от 2 мес. до 18 лет (медиана - 9,6 года), проходившие лечение в НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России с января 2016 по март 2017 года, которым выполнена диагностическая эндоскопия при числе тромбоцитов  50109/л или эндоскопическое исследование с проведением биопсии при числе тромбоцитов  80109/л, и 19 пациентов в возрасте 1-18 лет (медиана - 9,26 года), которым проводили эндоскопическое исследование с профилактической трансфузией тромбоцитарной взвеси. При эндоскопическом исследовании контактная кровоточивость наблюдалась в 17% случаев у пациентов, не получавших профилактическую трансфузию тромбоцитарной взвеси, и в 21% случаев у пациентов, которым до исследования проводили трансфузию тромбоцитарной взвеси. При проведении диагностической процедуры (бронхоскопии и гастроскопии) при количестве тромбоцитов более 20109/л (медиана - 34109/л) спонтанной кровоточивости, а также минимального геморрагического синдрома не наблюдалось. Доказана возможность безопасного исследования при тромбоцитопении с учетом четко сформулированных показаний.
64-74 72
Аннотация
Эффективная инактивация патогенов и лейкоцитов и безопасный токсикологический профиль цельной крови, обработанной технологией редукции патогенов с применением рибофлавина и ультрафиолета (RF  UV), описаны в литературе. Испытания такой крови на животных моделях и здоровых добровольцах продемонстрировали отсутствие неоантигенности и других серьезных проблем безопасности. Эритровзвеси (ЭВ) готовят обычно из предварительно не обработанной цельной крови, а инактивацию патогенов и лейкоцитов в них проводят путем рентгеновского и гамма-облучения. Цель работы - сравнение качества ЭВ, полученных из цельной крови, предварительно обработанной RF  UV, и стандартно инактивированных рентгеновским облучением, а также установление срока возможного хранения ЭВ, полученных из крови, обработанной RF  UV. Образцы цельной крови (450 мл) были получены от здоровых доноров (n = 50). В день донации (день 0) 25 образцов подвергали инактивации патогенов с применением RF  UV (система инактивации патогенов Mirasol, Terumo BCT Inc.) с последующим выделением ЭВ (опытные образцы). Из остальных необлученных образцов цельной крови (n = 25) сначала были получены ЭВ, которые затем (в день 0) были инактивированы путем рентгеновского облучения в дозе 25 Гр (контрольные образцы). Все полученные ЭВ хранили при 6  2 С в растворе SAGM в течение 4 нед. Исследованы показатели: гематокрит, рН, концентрации общего и свободного гемоглобина, ионов калия, глюкозы, лактата, АТФ и восстановленного глютатиона, экспрессия фосфатидилсерина на мембранах эритроцитов, показатели гемолиза и осмотической резистентности клеток. Измерения проводили во всех образцах исходной цельной крови (до обработки в день 0) и в образцах контрольных (после обработки рентгеновским облучением) и опытных ЭВ в день 0, на 7, 14 и 21-й дни хранения. На 28-й день хранения проверяли только стерильность хранившихся ЭВ. В ходе хранения отмечены статистически значимое ухудшение осмотической резистентности эритроцитов, повышение гематокрита, концентрации лактата и более выраженный гемолиз клеток в опытной группе ЭВ по сравнению с контролем. Показатели общего гемоглобина, рН, концентрации внеклеточного калия, АТФ, глутатиона и экспрессии фосфатидилсерина не отличались между группами. Качество ЭВ (уровень гемолиза), полученных из обработанной RF  UV цельной крови и хранившихся в растворе SAGM, в течение 14 дней хранения оставалось приемлемым. Из-за более выраженного гемолиза клиническое использование этих взвесей после 14 дней хранения без дополнительных методов обработки (например, отмывания) невозможно.
75-86 267
Аннотация
Синдром Фишера-Эванса (СФЭ) - редкое заболевание, характеризующееся сочетанием иммунной тромбоцитопении (ИТП) и Кумбс-позитивной аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА). При этом ИТП и АИГА могут развиваться одновременно или последовательно с интервалом от нескольких месяцев до нескольких лет. Первичный, или идиопатический, СФЭ не имеет какой-либо связи с другими заболеваниями, в то время как вторичный СФЭ может быть проявлением другого подлежащего заболевания или сочетаться с ним. В отличие от изолированной ИТП или АИГА, для СФЭ характерны склонность к более тяжелому хроническому рецидивирующему течению иммунных цитопений и значительно более высокая смертность. Терапия СФЭ основана на алгоритмах, принятых для лечения ИТП и АИГА, но для поддержания гематологического ответа требуется более длительная и агрессивная иммуносупрессивная терапия (ИСТ). Результаты лечения при этом крайне вариабельны. В статье представлены основные характеристики четырех пациентов, наблюдавшихся с ИТП и развивших вторую цитопению через 4-53 месяца от начала заболевания, варианты и эффективность лечения, исходы СФЭ у детей.
87-92 31
Аннотация
В статье описан клинический случай тромбоза правого предсердия у новорожденного с врожденным пороком развития (тератомой крестцово-копчиковой области больших размеров). Представлена динамика ультразвукового исследования на фоне проводимой антикоагулянтной терапии тромбоза. Описаны особенности ведения новорожденного с тромботическими осложнениями. Представлен новый подход к диагностике и коррекции нарушений гемостаза у новорожденных: комплексная оценка параметров тромбодинамики, гемостазиограммы и антиХа-активности на фоне антикоагулянтной терапии. Приведены факторы риска тромбоза правого предсердия у новорожденного. Проанализированы сложности, возникшие при лечении тромбоза у новорожденного.
93-96 32
Аннотация
У 54-летней женщины со склонностью к кровотечениям после оперативных вмешательств выявлены нарушения функциональной активности тромбоцитов в виде ослабления выставления фосфатидилсерина и реакции высвобождения плотных и -гранул. Морфология тромбоцитов оставалась нормальной, так же как и агрегаторная функция при исследовании по методу Борна-О´Брайена с активацией АДФ, коллагеном и ристомицином. При исследовании плазменного звена гемостаза нарушений не выявлено. Полученные данные указывают на наличие у пациентки неклассифицированной тромбоцитопатии.
97-102 98
Аннотация
Синдром Вискотта-Олдрича (СВО) - Х-сцепленное заболевание, характеризующееся микротромбоцитопенией, экземой и комбинированным первичным иммунодефицитом с инфекционными, аутоиммунными и опухолевыми проявлениями. Тяжесть течения заболевания, как правило, коррелирует с локализацией мутации в гене WAS. В большинстве случаев СВО приводит к летальному исходу в первые годы жизни, за исключением редких случаев легкого течения заболевания, основное проявление которого - тромбоцитопения. Трансплантация стволовых гемопоэтических клеток - основной метод лечения СВО, однако при его легком течении возможно консервативное ведение больных. В статье представлен семейный случай легкого течения СВО, подробно описано состояние пациента 14 лет с синдромом Вискотта-Олдрича.
104-107 46
Аннотация
Врожденные дизэритропоэтические анемии - группа редких наследственных заболеваний, характеризующихся неэффективным эритропоэзом и многочисленными морфологическими нарушениями в эритробластах. Их дифференциальная диагностика требует морфологического исследования популяций клеток костного мозга, которые зачастую присутствуют в незначительных количествах и требуют селективного обогащения. В работе представлен опыт использования различных (в том числе разработанных авторским коллективом) методов для выделения и концентрирования редких клеток костного мозга при дизэритропоэтической анемии с целью их морфологического анализа методами световой и электронной микроскопии.
108-116 71
Аннотация
В статье представлен обзор данных о переносе кислорода в организме и роли эритроцитов в этом процессе. Описаны механизмы регуляции связывания гемоглобина с кислородом, а также влияние формы эритроцитов на реологию крови.
117-132 37
Аннотация
Одна из важнейших задач лабораторной диагностики нарушений работы в системе гемостаза - оценка риска тромбозов и кровотечений. Для этой цели плохо подходят узкоспециализированные тесты, направленные на выявление патологий отдельных звеньев или отдельных маркеров: дефицитов антигемофильных факторов - VIII, IX, XI, уровня D-димеров, тромбоцитарные тесты на активацию АДФ серотонином и агрегацию в присутствии ацетилсалициловой кислоты. Перспективным подходом считаются интегральные тесты, имитирующие процессы гемостаза in vivo, - тромбоэластография, тромбодинамика, генерация тромбина. При их создании ставится задача оценки риска тромбоза или кровотечения при сочетании дефектов гемостаза различной природы, а также скрининг и мониторинг лекарственной терапии. Один из подходов при создании интегральных тестов - применение проточных систем - микрокамер, в которых над активатором гемостаза формируется поток плазмы или цельной крови, а рост тромба регистрируется оптически. Существуют коммерчески доступные образцы таких устройств, накапливается опыт их применения в клинике, однако каких-либо единых стандартов и клинических рекомендаций в этой области пока нет. В данном обзоре рассмотрены примеры применения проточных камер для диагностики, описаны существующие проблемы при их использовании и те возможности, которые они могут предоставить клиницисту.
133-135 55
Аннотация
Детская нейроонкология представляет собой одну из наиболее драматичных страниц педиатрии. Трудности ведения пациентов обусловлены расположением опухоли (зачастую вблизи жизненно важных структур центральной нервной системы), быстрым нарастанием неврологических проявлений и отсутствием адекватных методов мониторинга заболевания для ранней диагностики рецидива опухоли. Для контроля статуса опухоли используются методы лучевой диагностики (в первую очередь магнитно-резонансная томография), имеющие ограниченную разрешающую способность и требующие длительной общей анестезии у детей, что затрудняет их частое применение. Использование жидкостных биопсий - выявление молекулярно-биологических маркеров опухоли (в основном циркулирующей опухолевой ДНК) в жидких средах организма (сыворотке или плазме крови, цереброспинальной жидкости, моче) - становится основой для высокоточного мониторинга опухоли, совмещенного с анализом изменения ее биологических свойств в реальном времени. Сегодня жидкостная биопсия - это универсальный неинвазивный (или малоинвазивный), экономически оправданный метод, обладающий высокими показателями чувствительности и специфичности для оценки динамики опухолевого роста, эффективности лечения и мониторинга рецидива. В настоящем обзоре описано использование метода жидкостной биопсии, а также его терапевтический и диагностический (тераностический) потенциалы в детской нейроонкологии.
136-143 49
Аннотация
Лимфома Ходжкина (ЛХ) - прогностически один из наиболее благоприятных вариантов злокачественных лимфопролиферативных заболеваний. В настоящее время у большинства пациентов с ЛХ удается достичь ремиссии после первой линии терапии. И даже для тех пациентов, у которых происходит рецидив или имеет место первично-рефрактерное течение ЛХ, доступны высокоэффективные опции специфической терапии второй, третьей линий лечения. Выбор варианта лечения зависит от нескольких факторов, в том числе от времени возникновения рецидива, возраста пациента, общего его состояния и предыдущих методов лечения.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1726-1708 (Print)
ISSN 2414-9314 (Online)