Preview

Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии

Расширенный поиск

"Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии"

Основными направлениями публикуемых в журнале статей являются Клиническая медицина, Педиатрия и детское здоровье, Гематология, Онкология, Иммунология и аллергические реакции, Организация специализированной помощи детям. На страницах журнала представлены результаты исследования эффективности и безопасности применения новых лекарственных средств, проводится обсуждение современных протоколов лечения онкологических, гематологических и иммунологических заболеваний, анализируется международный опыт применения различных лекарственных препаратов и диагностических методов.

Главный редактор журнала – д.м.н., профессор Галина Анатольевна Новичкова. В состав редколлегии и редакционного совета входят ведущие специалисты Центра, а также наши коллеги из Австрии, Германии, Израиля, Нидерландов, США, Франции и Японии, с которыми у нас длительное плодотворное сотрудничество по развитию и внедрению в отечественное здравоохранение современных достижений медицинской науки.

Журнал индексируется в международных реферативных базах данных Scopus, Ulrich’s Periodicals Directory и в Российском индексе научного цитирования. Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК Минобразования России, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Журнал имеет типоразмер А4, объем 96 полос. Тираж – 3000 экз., распространяется по подписке через ОАО «Роспечать» и среди участников мероприятий, организованных ННПЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева и Региональной общественной организацией «Национальное общество детских гематологов и онкологов». Для размещения рекламы предоставляются 2-я, 3-я и 4-я полосы обложки, разворот, вклейки. Размеры рекламных модулей: одна полоса А4, ½,  1/3 и ¼ полосы А4.

 

Текущий выпуск

Том 19, № 2 (2020)
Скачать выпуск PDF

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

22-29 15
Аннотация

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) у детей – специализированная высокотехнологичная область медицины, объединяющая последние достижения детской гематологии, онкологии, иммунологии, трансфузиологии, молекулярной биологии и клеточной терапии. Успех ТГСК во многом связан с уникальным опытом международной и национальной кооперации между трансплантационными центрами. Одним из важнейших компонентов такой кооперации является совместный регулярный анализ трансплантационной активности, направленный на выявление трендов и проблем, требующих теоретического и практического разрешения. Настоящая работа суммирует опыт выполнения ТГСК во всех крупнейших педиатрических центрах России за период 2015–2018 гг.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

30-37 8
Аннотация

Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) у детей в возрасте от 0 до 2 лет и острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) у пациентов до 1 года (младенческий) часто характеризуют плохой прогноз. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) остается одним из методов лечения острых лейкозов высокого риска, но сопряжена с множеством осложнений, характер которых зачастую зависит от выбора аллогенного донора и способов профилактики реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Цель исследования: оценить общую (ОВ) и безрецидивную (БРВ) выживаемость, трансплантационную летальность, выживаемость без РТПХ и рецидива у детей с младенческим лейкозом после алло-ТГСК от неродственного и гаплоидентичного донора в 1-й и 2-й ремиссиях. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России. В исследование были включены 34 пациента с острым лейкозом: 23 (68%) человека с ОМЛ и 11 (32%) – с ОЛЛ в 1-й и 2-й ремиссиях, которым в 2004–2018 гг. была проведена алло-ТГСК от неродственного или гаплоидентичного донора. Медиана возраста на момент алло-ТГСК составила 22 мес (6 мес – 5 лет). Алло-ТГСК от неродственного донора выполнена 19 (56%) пациентам (1-я группа), от гаплоидентичного донора – 15 (44%) больным (2-я группа). Миелоаблативный режим кондиционирования получили 29 (85%) реципиентов, режим со сниженной интенсивностью доз (РИК) – 5 (15%). Профилактику РТПХ на основе посттрансплантационного циклофосфамида (ПТЦф) применяли у 10 (53%) пациентов в 1-й группе и у 14 (93%) реципиентов во 2-й группе (р = 0,043). Приживление достигнуто у 18 (95%) человек из 1-й группы и 12 (80%) пациентов из 2-й группы (р = 0,28). При медиане наблюдения 5 лет ОВ составила 79% в 1-й группе и 73% во 2-й (р = 0,68). БРВ составила 79% в 1-й группе и 67% во 2-й (р = 0,41). Выживаемость без РТПХ и рецидива составила 39% после алло-ТГСК от неродственного донора и 47% в группе гаплоидентичной трансплантации (р = 0,5). Трансплантационная летальность зафиксирована в 2 (11%) случаях в группе больных после алло-ТГСК от неродственного донора (сепсис, веноокклюзионная болезнь печени) и не отмечена ни у одного пациента из группы гаплоидентичной трансплантации (р = 0,2). Применение алло-ТГСК в группе больных с младенческим лейкозом увеличивает ОВ. Гаплоидентичная трансплантация с ПТЦф в 1-й и 2-й ремиссиях – хорошая альтернатива алло- ТГСК от неродственного донора для детей с младенческим лейкозом.

38-45 17
Аннотация

Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. В работе представлен опыт проведения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) у пациентов с генетически обусловленными формами гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (ГФЛГ) в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева с 2012 по 2019 г. В исследование были включены 36 пациентов с диагнозами семейный ГФЛГ (n = 20), X-сцепленный лимфопролиферативный синдром (X-ЛПС) 1-го типа (n = 4), X-ЛПС 2-го типа (n = 9), синдром Грисцелли 2-го типа (n = 1), синдром Чедиака–Хигаши (n = 2). У 9 пациентов режим кондиционирования включал треосульфан в сочетании с флударабином, у 27 больных дополнительно использовались мелфалан или тиотепа. Все пациенты получали серотерапию. В 32 случаях использовался ритуксимаб накануне миелоинфузии для профилактики посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания. Посттрансплантационная профилактика реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) применялась у 29 пациентов. Для трансплантации использовались стволовые клетки от неродственного (n = 23), совместимого родственного (n = 3) и гаплоидентичного (n = 10) доноров после TCRαβ+/CD19+-деплеции. Кумулятивная частота тяжелых дисфункций (первичное неприживление/отторжение) трансплантата составила 0,11 (95% доверительный интервал (ДИ): 0,04–0,29). Случаи острой РТПХ были ограничены только I–II стадиями. Общая выживаемость составила 0,91 (95% ДИ: 0,82–1) без достоверных различий в группах в зависимости от типа донора (p = 0,33) и в группах с различными стратегиями кондиционирования (p = 0,75). ТГСК с TCRαβ+/CD19+-деплецией в сочетании с кондиционированием с редуцированной токсичностью является эффективной технологией с высоким профилем безопасности и открывает новые перспективы для пациентов с ГФЛГ.

46-53 8
Аннотация

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) является потенциально излечивающей терапией для детей, страдающих острым миелобластным лейкозом (ОМЛ). Выбор оптимального режима кондиционирования (РК) в соответствии с критерием «эффективность–токсичность» особенно актуален для детей и подростков. Бусульфан – основа РК при алло-ТГСК, однако сравнение миелоаблативных РК (MAК) и РК со сниженной интенсивностью (РИК) в нескольких исследованиях продемонстрировало противоречивые результаты по частоте рецидивов и токсичности. В связи с этим актуально исследование влияния различных доз бусульфана (Бу) на результаты алло-ТГСК. Цель исследования: оценить влияние различных доз Бу на общую (ОВ) и безрецидивную (БРВ) выживаемость, частоту токсических осложнений III–IV степени и острой реакции «трансплантат против хозяина» (оРТПХ) III–IV степени, раннюю трансплантационную летальность (ТЛ) и частоту первичного неприживления трансплантата (ПНТ) у детей и подростков с ОМЛ. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России. В исследование были включены 110 пациентов с ОМЛ, медиана возраста 9 (1–19) лет, которым была проведена алло-ТГСК с кондиционированием на основе Бу (перорально и внутривенно) в НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой с 2002 по 2018 г. Пациенты были разделены на 3 группы: Бу1 – получавшие Бу в дозе 8–10 мг/кг, n = 34 (31%); Бу2 – 12 мг/кг, n = 35 (32%); Бу3 – > 12 мг/кг, n = 41 (37%). В группе Бу1 препарат сочетали с флударабином (Флу) у 31 (91%) ребенка и циклофосфамидом (ЦФ) – у 3 (9%); в группе Бу2 – с Флу у 12 (34%) детей, ЦФ – у 7 (20%) и другими агентами – в 16 (46%) случаях; в группе Бу3 – с ЦФ у 32 (78%), Флу – у 7 (17%) и другими агентами – у 2 (5%) детей (p < 0,001). У реципиентов группы Бу2 чаще использовали в профилактике оРТПХ посттрансплантационный ЦФ (69% против 44% в Бу1 против 29% в Бу3, p = 0,003) и больше гаплоидентичных трансплантаций (51% против 29% в Бу1 против 15% в Бу3, p = 0,003). Полная ремиссия на момент ТГСК зафиксирована у 79% пациентов группы Бу1, 49% – группы Бу2, 61% – группы Бу3 (p = 0,02). ОВ, БРВ, а также ранняя ТЛ были рассчитаны, используя метод Каплана– Майера. Частота ПНТ, токсичности и оРПТХ III–IV степени была установлена с помощью критериев Манна–Уитни и Крускала–Уоллиса. Приживление трансплантата достигнуто у 95 (86%) пациентов. ПНТ диагностировано у 5 (15%) больных из группы Бу1, 6 (17%) из группы Бу2 и 4 (10%) из группы Бу3 (p = 0,7). Медиана наблюдения составила 2 года для групп Бу1 и Бу3, 1 год – для группы Бу2. ОВ не отличалась в группах: Бу1 – 59% против Бу2 – 60% против Бу3 – 51% (p = 0,7). OВ пациентов с ремиссией перед ТГСК составляла 70% в группе Бу1, 82% – в группе Бу2, 60% – в группе Бу3 (p = 0,3) и 14%, 39% и 38% соответственно для пациентов с прогрессией заболевания (ПЗ) на момент алло-ТГСК (p = 0,5). БРВ составила 74% в группе Бу1, 82% – в группе Бу2, 64% – в группе Бу3 у пациентов с ремиссией заболевания (p = 0,4); 43%, 39% и 38% соответственно у пациентов с ПЗ (p = 0,9). Медиана БРВ также была одинаковой для пациентов с ПЗ: 4 мес в группе Бу1, 5 мес в группах Бу2 и Бу3 (p = 0,9) и не была достигнута для пациентов с ремиссией перед ТГСК. Токсичность, связанная с РК, III–IV степени наблюдалась у 35% пациентов в группе Бу1, 29% – в группе Бу2, 54% – в группе Бу3 (р = 0,04). Мукозит и токсический гепатит встречались чаще других. Синдром синусоидальной обструкции наблюдался у 8 пациентов: 4 (11%) в группе Бу2, 3 (7%) в группе Бу3 и 1 (3%) в группе Бу1, которые ранее получали гемтузумаб озогамицин (p = 0,4). Большинство пациентов с данным осложнением (3/5) имели ПЗ на момент алло-ТГСК. Не было различий в кумулятивной частоте оРТПХ II степени (15% в группе Бу1 против 14% в группе Бу2 против 10% в группе Бу3, р = 0,8). оРТПХ III–IV степени наблюдалась чаще в группе Бу3 (34%), чем в группах Бу1 (18%) и Бу2 (17%) (p = 0,09). TЛ до Д+100 также была выше в группе Бу3 (15%), чем в группах Бу2 (6%) и Бу1 (0%) (p = 0,05). ОВ и БРВ после алло-ТГСК у детей с ОМЛ, получивших алло-ТГСК в одинаковом статусе болезни не были ассоциированы со значительными различиями в зависимости от дозы Бу в РК. Однако более высокая доза Бу может способствовать увеличению частоты токсичности III–IV степени (р = 0,04), оРТПХ III–IV степени (р = 0,09) и повысить раннюю ТЛ (р = 0,05).

54-60 8
Аннотация

Наличие бактериурии и состав микробиоты в моче являются важными показателями иммунокомпрометированных состояний. Эти параметры недостаточно изучены у пациентов при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Цель настоящей работы: провести анализ частоты высеваемости культивируемой аэробной микрофлоры в образцах мочи до ТГСК и на протяжении 4 мес после нее. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России. Проведен анализ результатов бактериальных посевов из 734 образцов мочи, взятых у 50 пациентов с онкогематологическими и врожденными заболеваниями в возрасте от 1 до 21 года, получивших аллогенную ТГСК. Анализ проводили в 3 возрастных группах: 1–5 лет, 6–14 лет и 15–21 год. Бактериальные культуры были положительными в 37,6% посевов мочи. Чаще всего выявляли следующие микроорганизмы: K. pneumoniae – 95/734 (12,9%); E. faecalis – 90/734 (12,3%); E. coli – 65/734 (8,9%); E. faecium – 50/734 (6,8%). Установлено, что частота высеваемости K. pneumoniae и E. coli в исследованных образцах различалась по возрастным группам. Так, частота позитивных культур была значительно выше в группе детей до 5 лет. При анализе временнóй динамики микробиоты мочи было показано значительное снижение высеваемости K. pneumoniae и E. coli в ранние сроки (1-й месяц) после проведения кондиционирования в миелоаблативном режиме. Это можно объяснить эффективной антибактериальной профилактикой в период кондиционирования и ранние сроки после ТГСК. Показана повышенная высеваемость K. pneumoniae и E. coli в моче после ТГСК у пациентов младшего возраста (до 5 лет) по сравнению со старшими возрастными группами, существенный рост наблюдался через 2–3 мес после ТГСК, что может являться показателем резистентности данных штаммов к антибиотикотерапии, а также фактором риска инфекционной патологии других органов. Показано также достоверное повышение высеваемости K. pneumoniae и E. coli при использовании миелоаблативного режима кондиционирующей терапии, предшествующей ТГСК. Иммунотоксические эффекты цитостатической терапии при ТГСК заслуживают дальнейшего изучения, в том числе анализа биоразнообразия мочевой микробиоты с помощью ДНК-секвенирования нового поколения (next generation sequencing, NGS). Полученные результаты могут служить обоснованием для рациональной антибактериальной терапии при проведении ТГСК.

62-70 13
Аннотация

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является общепризнанным методом лечения детей очень высокой группы риска острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) и высокой группы риска острого миелобластного лейкоза (ОМЛ). Применение аллогенной ТГСК для определенных групп риска острых лейкозов значительно улучшает выживаемость этих пациентов по сравнению с химиотерапевтическими режимами. Цель данного исследования: сравнить результаты ТГСК у детей, подростков и молодых взрослых за 2 последовательных равных временных периода для выявления проблемных вопросов процедуры трансплантации и последующей их коррекции. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ГУ «Республиканский научно-практический центр детской онкологии, гематологии и иммунологии» (Республика Беларусь). В исследование были включены 166 пациентов: 101 с ОЛЛ и 65 с ОМЛ, которым была проведена первая ТГСК в соответствии с протоколом лечения в 1-й линии или рецидиве за 2 последовательных временных периода: с 1998 по 2008 г. и с 2009 по 2018 г. Для всей группы пациентов выявлено увеличение общей (на 13%) и бессобытийной (на 7%) выживаемости за счет снижения посттрансплантационной летальности, не связанной с рецидивом, на 16% (р = 0,077). Значимое улучшение выживаемости с течением времени произошло в группе пациентов, имеющих острую или хроническую реакцию «трансплантат против хозяина». Полученные данные свидетельствуют, что все пациенты с острыми лейкозами, имеющие показания к ТГСК в 1-й линии лечения или рецидиве, должны быть трансплантированы от любого доступного донора, поскольку это существенно повысит их шансы на выздоровление.

71-82 12
Аннотация

Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) – одно из самых частых и опасных осложнений аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Вопрос оптимального режима профилактики РТПХ при трансплантациях от альтернативных доноров у детей в настоящее время остается нерешенным. Материалы и методы. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. В анализ вошли 256 ТГСК от неродственных доноров, проведенных в 2003–2019 гг., медиана возраста пациентов 7,1 года. Источник гемопоэтических стволовых клеток (ГСК): костный мозг (КМ) – 76% (n = 194), периферические стволовые клетки крови (ПСКК) – 24% (n = 62). Профилактика РТПХ включала препараты такролимус (Tacro), циклоспорин А (CsA), метотрексат (Mtx), микофенолата мофетил (MMF) в комбинациях Tacro/Mtx (n = 98), Tacro/MMF (n = 102), Tacro/Mtx + MMF (n = 3), CsA/Mtx (n = 24), CsA/Mtx + MMF (n = 12), CsA + MMF (n = 14). Медиана наблюдения составила 8,9 года. Достоверного влияния на токсичность терапии (мукозит желудочно-кишечного тракта III–IV степени, нефротоксичность, гепатотоксичность) комбинация агентов для профилактики РТПХ не оказала (p = 0,4; p = 0,24 и p = 0,62 соответственно). В нашем исследовании показано, что наилучшие результаты были достигнуты при использовании комбинации Tacro/CsA с низкими дозами Mtx, применение которых положительно влияло на общую выживаемость (p = 0,035) у пациентов всех нозологических групп, а также на уровень 2-летней безрецидивной выживаемости в группе детей со злокачественными заболеваниями (p = 0,671). В общей группе пациентов при оценке общей выживаемости отмечено, что худшие результаты были достигнуты при включении в режим профилактики MMF. На опыте лечения большой группы пациентов были показаны эффективность и безопасность применения режимов профилактики РТПХ при неродственных трансплантациях неманипулированных ГСК на базе блокаторов кальциневрина и Mtx как для злокачественных, так и незлокачественных заболеваний у детей.

83-92 14
Аннотация

Мукополисахаридоз I типа (МПС IН; синдром Гурлер) относится к наследственным болезням накопления, вызванным дефицитом лизосомального фермента альфа-L-идуронидазы. Использование ферментозаместительной терапии позволяет продлить жизнь пациентов до 6–12 лет, однако радикальным вариантом лечения этого заболевания в настоящее время является только аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК). Цель исследования: оценить влияние режимов кондиционирования различной интенсивности и профилактики реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) на основе антитимоцитарного глобулина и посттрансплантационного циклофосфамида (ПТЦф) на общую (ОВ) и бессобытийную (БСВ) выживаемость, частоту развития РТПХ, динамику восстановления уровня альфа-L-идуронидазы и гликозаминогликанов (ГАГ), а также показатели восстановления сердечно-сосудистой системы и когнитивной функции после алло-ТГСК. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России. В исследование были включены 28 пациентов с МПС IH, которым выполнена алло-ТГСК в клинике НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой. Пятилетняя ОВ составила 89%, БСВ – 57%. Использование миелоаблативных режимов кондиционирования, выполнение алло-ТГСК в срок менее 12 мес от постановки диагноза увеличивают БСВ. Кумулятивная частота острой РТПХ II–IV степени составила 43%, III–IV степени – 18%. Использование ПТЦф значимо снижает частоту данного осложнения (69% против 33%, p = 0,013). Уровни альфа-L-идуронидазы и экскреции ГАГ с мочой достигали нормальных значений после алло-ТГСК при условии достижения нормальной функции трансплантата. Алло-ТГСК является эффективным методом терапии пациентов с МПС IН. Миелоаблативные режимы кондиционирования предпочтительны к использованию в данной группе пациентов, однако при наличии сопутствующей патологии либо тяжелого соматического статуса на момент алло-ТГСК возможно использование режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью доз. Применение ПТЦф в качестве профилактики РТПХ возможно у пациентов с МПС IН без увеличения рисков кардиотоксических осложнений.

93-102 14
Аннотация

Минимальная остаточная болезнь (МОБ) – независимый фактор риска рецидива у детей сострым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ). Цель работы: оценить влияние МОБ, отслеживаемой пореаранжировкам генов IgH, IgK, TCRB, TCRG, TCRD перед аллогенной трансплантацией гемопоэтическихстволовых клеток (алло-ТГСК) и после нее, химеризма, определенного методом полимеразнойцепной реакции (ПЦР), после ТГСК на частоту развития рецидива, общую (ОВ) и бессобытийную(БСВ) выживаемость у пациентов с ОЛЛ. Данное исследование одобрено независимым этическимкомитетом и утверждено решением ученого совета ГУ «Республиканский научно-практическийцентр детской онкологии, гематологии и иммунологии» (Республика Беларусь). С 2010 по2017 г. (медиана времени наблюдения после ТГСК – 2,8 года) 51 пациент с ОЛЛ в Центре детскойонкологии, гематологии и иммунологии Республики Беларусь получили алло-ТГСК. Медианавозраста пациентов составила 11,1 (2,6–32,8) года. Точками контроля перед и после ТГСК былиопределены следующие: день –21 перед ТГСК и дни +30 ± 10, +60 ± 10, +100 ± 10, +180 ± 10,+365 ± 10 после ТГСК. Перед ТГСК 3-летняя БСВ и кумулятивная частота рецидива (КЧР)составили 71,6 ± 17,1% и 14,3 ± 14,3% соответственно у пациентов (n = 7) со значениемМОБ < 10-4 и 0% (p = 0,0046) и 50,0 ± 29,2% (p = 0,3111) соответственно у больных (n = 4) при МОБ ≥ 10-4.После ТГСК (n = 29) 3-летняя БСВ и КЧР составили 22,2 ± 13,9% и 66,7 ± 18,1% соответственнодля реципиентов (n = 9) с МОБ ≥ 10-4 хотя бы в одной из анализируемых точек против 70,0 ± 10,2%(p = 0,0172) (отношение рисков (ОР) = 12,3; 95% доверительный интервал (ДИ): 2,33–64,87;p = 0,0031), и 5,0 ± 5,0% (p = 0,0004) (ОР = 50,7; 2,5–97,5% ДИ: 1,60–1608,56; p = 0,0260)соответственно для пациентов (n = 20) со значением МОБ < 10-4 во всех точках. Реципиентысо смешанным химеризмом хотя бы в одном из исследуемых образцов костного мозга с дня+30 по день +365 имели показатели ОВ (57,1%), БСВ (40,0%) и КЧР (50,0%) хуже в сравнениис пациентами, у которых на протяжении года после ТГСК был полный донорский химеризм(79,5% (p = 0,248), 71,4% (p = 0,072) и 20,0% (p = 0,070) соответственно), хотя статистическойзначимости получено не было. МОБ является значимым фактором риска развития рецидиваи фактором, оказывающим влияние на выживаемость пациентов с ОЛЛ после алло-ТГСК.Пациенты со значением МОБ < 10-4 на этапах перед и после алло-ТГСК имеют статистическизначимо лучшие показатели БСВ и КЧР в сравнении с теми больными, у которых значениеМОБ ≥ 10-4.

103-111 11
Аннотация

Кондиционирование пациентов при подготовке к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) и длительный период изоляции после нее часто ведут к двигательному дефициту, снижая качество жизни больных. Растет число исследований, демонстрирующих важность физической реабилитации в процессе подготовки и проведения процедуры ТГСК. Цель: провести сравнительную оценку снижения мышечной силы и вегетативного обеспечения деятельности у пациентов детского возраста на разных этапах ТГСК для определения сроков начала двигательной реабилитации. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Проспективное сравнительное нерандомизированное исследование включало 27 пациентов в возрасте 6–14 лет с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) (n = 8), с острым миелобластным лейкозом (ОМЛ) (n = 8), сверхтяжелой апластической анемией (n = 2) и первичными иммунодефицитными состояниями (n = 9) на разных этапах проведения ТГСК. Всем пациентам оценивали мышечную силу и гемодинамические показатели при выполнении ортостатической пробы (n = 27) на разных этапах проведения терапии: до госпитализации в отделение ТГСК (–5-е сутки кондиционирования), после проведения процедуры ТГСК (+5-е сутки от ТГСК) и при выписке из отделения ТГСК (+30-е сутки от ТГСК). На этапе кондиционирования в группе пациентов с ОЛЛ и ОМЛ наблюдались гиперхронотропный и гипостенический типы реакций, в то время как в группе с незлокачественными заболеваниями – нормостенический и нормохронотропный типы реакций. Средний показатель мышечной силы в группе больных ОЛЛ и ОМЛ составил 3–4 балла, а в группе пациентов с незлокачественными заболеваниями – 4–5 баллов. На +5-е сутки от ТГСК во всех исследуемых группах в 100% случаев наблюдались гипостенический и гипохронотропный типы реакций, а также снижение показателей мышечной силы в среднем на 2 балла. На +30-е сутки от ТГСК в группе ОЛЛ наблюдались гипохронотропный и гипостенический типы реакций в 75% и 87,5% соответственно, в группе ОМЛ – гипохронотропный и гипостенический типы реакций в 87,5% и 75% соответственно, в группе незлокачественных образований – гиперхронотропный и гиперстенический типы реакций в 81,8% случаев. В оставшихся случаях во всех группах наблюдались нормостенический и нормохронотропный типы реакций. Средний показатель мышечной силы в группе ОЛЛ и ОМЛ составил 4 балла, в группе пациентов с незлокачественными образованиями – 4–5 баллов. Важно как можно раньше начинать физическую реабилитацию пациентов детского возраста, получающих ТГСК.

112-120 8
Аннотация

Большая часть детей с НХЛ может быть излечена с помощью терапии 1-й линии, однако у 10– 25% пациентов отмечается рефрактерное или рецидивирующее течение (Р-Р). В этом случае прогноз становится неблагоприятным вне зависимости от дальнейшего современного лечения. В этой небольшой, но важной группе пациентов требуются новые подходы, в первую очередь, основанные на принципах таргетной терапии и иммунотерапии. Известно, что при неходжкинских лимфомах (НХЛ) часто наблюдается экспрессия PD-L1, а значит, применение ингибиторов контрольных точек (ИКТ) является теоретически обоснованным. Цель: провести анализ опыта использования ИКТ – ниволумаба и пембролизумаба у детей с Р-Р НХЛ. Исследование поддержано независимым этическим комитетом ПСПбГМУ им. И.П. Павлова. В НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой ИКТ использовались у 8 детей с Р-Р НХЛ. Медиана возраста составила 12 (2–17) лет. Распределение по диагнозам было следующим: первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома (ПМВККЛ, n = 3), периферическая Т-клеточная лимфома (ПТКЛ, n = 2), диффузная В-крупноклеточная лимфома (n = 1), лимфобластная лимфома (n = 2). Медиана предшествующих линий терапии составила 3 (1–5), при этом у всех пациентов до этого использовалась, как минимум, 1 стандартная линия терапии. НХЛ протекали рефрактерно в 5 случаях, множественные рецидивы (≥ 3) отмечались у 3 человек. Все пациенты на момент назначения терапии находились в прогрессировании основного заболевания. Ниволумаб использовался в дозе 1 мг/кг (n = 4) или 3 мг/кг (n = 3) каждые 2 нед, пембролизумаб – в дозе 2 мг/кг 1 раз в 3 нед (n = 1). Медиана введений ИКТ составила 5,5 (2–12). У 5 человек ИКТ использовались в монотерапии, у 3 – в комбинации с цитостатиками: FLAG, гемцитабин и интратекальные триплеты (n = 1), брентуксимаб ведотин (n = 1) и бендамустин (n = 1). Эффективность лечения оценивалась на основании критериев LYRIC. При достижении ремиссии использовалась консолидация с помощью трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и/или лучевой терапии. При применении ИКТ ответ на терапию отмечался у 4 из 8 пациентов (полный ответ – у 2). Причем чувствительность к лечению была зарегистрирована только у пациентов с ПМВККЛ и ПТКЛ. При медиане наблюдения 368 (36–879) дней живы 5 человек, 3 остаются в длительной ремиссии. За время исследования зафиксировано только 1 клинически значимое осложнение (цитопения), которое разрешилось после назначения глюкокортикостероидов. В заключение стоит отметить, что в работе представлены одни из первых наблюдений по успешному использованию ИКТ у детей с Р-Р НХЛ. Чувствительными к проводимому лечению оказались ПМВККЛ и ПТКЛ. Данная терапия позволяет добиваться ремиссии и, возможно, излечения у детей, которые были кандидатами для проведения паллиативной терапии в соответствии со стандартными подходами.

122-128 11
Аннотация

Целью данного исследования явился ретроспективный анализ эффективности применения отечественного препарата фактора VIII Октофактор (мороктоког альфа) для профилактического лечения пациентов с гемофилией А, проживающих в Амурской области. В течение последних 3 лет 10 пациентов c гемофилией А в возрасте старше 18 лет получали заместительную терапию этим препаратом и 10 пациентов того же возраста – зарубежный препарат фактора VIII. В обеих группах было по 6 больных с тяжелой и по 4 – со среднетяжелой формами гемофилии А. Данное ретроспективное клиническое исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Амурская государственная медицинская академия» Минздрава России. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на использование их персональных данных в клинических исследованиях и публикациях. Октофактор в дозе 20–40 МЕ/кг массы тела вводили каждый 2–3-й день (2–3 раза в неделю). Профилактика позволила значительно снизить потребность в госпитализации, улучшить работоспособность больных. У пациентов с хорошей приверженностью к лечению спонтанных кровотечений не отмечалось. Спонтанные кровотечения легкой и средней степеней тяжести были диагностированы только у пациентов с низкой приверженностью к лечению, купировались введением препарата в лечебных дозах в амбулаторных условиях и не требовали госпитализации в стационар. Удалось добиться желаемых показателей клинического контроля – не более 2 спонтанных гемартрозов или других кровотечений в год. Нежелательных реакций при использовании препарата Октофактор у пациентов выявлено не было. При профилактическом лечении удалось добиться снижения числа кровотечений на 98% как у пациентов, применявших зарубежные коммерческие препараты фактора VIII, так и при лечении препаратом Октофактор по сравнению с периодом до 2005 г., когда больные гемофилией А получали лечение криопреципитатом и свежезамороженной плазмой «по требованию». Сделан вывод о том, что по эффективности и безопасности препарат Октофактор не уступает зарубежным концентратам фактора VIII и может эффективно использоваться для профилактики кровотечений при гемофилии А, в том числе и для индивидуализированной терапии.

129-140 15
Аннотация

Первичная резистентность к терапии у пациентов с нейробластомой (НБ) группы высокого риска выявляется в 20% случаев и у более 50% детей, завершивших программу лечения, в дальнейшем развивается рецидив. Единого подхода к лечению этих пациентов не существует, а прогноз исхода заболевания крайне неблагоприятен. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России. В исследование включены 78 пациентов с первично-резистентной формой (n = 33) или рецидивом (n = 45) НБ, получавших лечение в клинике НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Медиана возраста составила 5 (1–20) лет. В 20 случаях проводили терапию 2-й линии на основе топотекана (n = 10) либо иринотекана (n = 10), а у 58 пациентов – комбинированную химио- и таргетную терапию (схема RIST: rapamycin, irinotecan, sirolimus, temozolomide; рапамицин, иринотекан, сиролимус, темозоломид). Девятнадцати пациентам с первично-резистентным течением (n = 4) или системным рецидивом заболевания (n = 15) в дальнейшем была выполнена аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток от гаплоидентичного донора (гапло-ТГСК). Во всех случаях применялись флударабин-содержащие немиелоаблативные режимы кондиционирования. В 10 случаях трансплантат модифицировали методом иммуномагнитной селекции (ИМС), а в 9 случаях в целях профилактики реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) использовали посттрансплантационный циклофосфан (ПТЦф). В дальнейшем 16 из 19 пациентов получили терапию после гапло-ТГСК. Клинический эффект зафиксирован у 79% пациентов. Медиана бессобытийной выживаемости (БСВ) в группе терапии 2-й линии составила 2,5 (1–11) мес, а в группе RIST – 8 (1–76) мес. Полный и хороший частичный ответы в группах реципиентов терапии 2-й линии и RIST были зафиксированы в 5% и 15%, 14% и 31% случаев соответственно. Токсичность терапии была сравнимой в обеих группах. В группе реципиентов гапло-ТГСК медиана БСВ составила 15 мес, а 2-летние ОВ и БСВ – 44% и 21% соответственно. В настоящий момент живы 7 (37%) из 19 пациентов, а ответ сохраняется у 4 (21%) из 19. Все пациенты с длительным ответом получали посттрансплантационную терапию. Достоверных различий в медиане БСВ в зависимости от используемого режима профилактики РТПХ (ИМС против ПТЦф) и совместимости по KIR-системе в паре донор–реципиент выявлено не было. Комбинированная химио- и таргетная терапия (схема RIST) обладает благоприятным профилем токсичности и эффективности, в том числе у пациентов, не ответивших на предыдущие линии терапии. Гапло-ТГСК с посттрансплантационной терапией позволяет добиться длительного ответа у 20% пациентов.

141-151 13
Аннотация

Синдром Вискотта–Олдрича (СВО) является редким X-сцепленным первичным иммунодефицитом, характеризующимся микротромбоцитопенией, экземой, частыми инфекционными эпизодами, повышенным риском аутоиммунных проявлений и злокачественных новообразований. «Золотым стандартом» диагностики этого заболевания является выявление мутации в гене WAS. Данный ген кодирует белок WASP, являющийся регулятором цитоскелета и участвующий в передаче множества внутриклеточных сигналов. В настоящий момент отсутствует быстрый и надежный метод, позволяющий в кратчайшие сроки установить диагноз СВО. Ранняя диагностика у пациентов с подозрением на СВО позволяет не только своевременно инициировать поиск донора и начать подготовку к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), но также избежать развития тяжелых, жизнеугрожающих состояний в ожидании генетического подтверждения диагноза путем использования патогенетической терапии. На сегодняшний день проточная цитофлуориметрия является одним из ведущих лабораторных методов, позволяющих в течение нескольких часов получить информацию об экспрессии в клетках того или иного белка. В данной работе описана разработка надежной и быстрой лабораторной методики для диагностики СВО, основанной на проточной цитофлуориметрии. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. В исследование были включены 46 пациентов с подозрением на СВО в возрасте от 2 месяцев до 17 лет, обследованных в период с января 2018 г. по январь 2020 г. Из них у 35 человек диагноз был подтвержден выявлением дефекта гена WAS. В данной работе было рассчитано нормальное пороговое значение индекса экспрессии WASP, составляющее 7,07, показано, что чувствительность и специфичность данного метода в диагностике СВО составляют 100% и 93,1% соответственно, отмечена отрицательная корреляция тяжести СВО и индекса экспрессии белка WASP (r = –0,63). Также показана практическая значимость метода для определения линейного химеризма у пациентов с СВО после ТГСК. Метод оценки внутриклеточной экспрессии белка WASP с помощью проточной цитофлуориметрии у пациентов с подозрением на СВО является быстрым, высокочувствительным и высокоспецифичным, что позволяет максимально ускорить диагностику этого заболевания.

152-159 8
Аннотация

Полихимиотерапия, сопровождающаяся аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК), способна улучшить результаты долгосрочной выживаемости пациентов с онкологическими и некоторыми неонкологическими заболеваниями. Осуществление мобилизации и сбора гемопоэтических стволовых клеток у детей с очень низкой массой тела может оказаться сложновыполнимой задачей. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. В исследование включены 19 детей с экстремально низкой массой тела. Медиана возраста составила 8 (5–14) мес, медиана массы тела – 7,5 (5,8–8,8) кг. Аферезы выполняли в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии с применением седативных препаратов и с соблюдением условий профилактики анемии, гиповолемии, гипотермии. Было выполнено 19 аферезов гемопоэтических стволовых клеток с применением программы MNC сепаратора Spectra Optia. Проводили мобилизацию CD34+-клеток филграстимом, 3 детям дополнительно назначали плериксафор. Все 19 аферезов гемопоэтических стволовых клеток были успешны: медиана полученных доз клеток CD34+-клеток составила 18,7 × 106/кг (8,6– 60,6 × 106/кг), медиана продолжительности афереза – 204 (161–351) мин. Случаев развития серьезных побочных явлений во время афереза не зафиксировано, однако у 6 (31%) детей мы столкнулись со сложностями в процессе установки венозного доступа. Осуществление сбора гемопоэтических стволовых клеток для проведения в дальнейшем высокодозной химиотерапии с ауто-ТГСК является выполнимой задачей даже для очень маленьких детей с экстремально низкой массой тела. Правильная подготовка к манипуляции, учет всех возможных факторов риска и технических особенностей позволяют избежать серьезных осложнений.

160-164 10
Аннотация

Проведена оценка эффективности регистра ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России, включавшего по состоянию на 01.01.2019 35 117 доноров гемопоэтических стволовых клеток, рекрутированных в 22 регионах Российской Федерации. Установлено, что относительно небольшой регистр позволяет подобрать хотя бы одного полностью совместимого донора для 43% российских пациентов. Достаточная репрезентативность регистра доноров гемопоэтических стволовых клеток подтверждена высокой конкордантностью установленного HLA-профиля гаплотипов популяции доноров и когорты пациентов, для которых осуществлялся поиск совместимых доноров. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

166-169 7
Аннотация

Пигментированная эпителиоидная меланоцитома (ПЭМ) – редкая, недавно описанная опухоль из группы меланоцитарных новообразований. Она характеризуется частым распространением в регионарные лимфатические узлы, но в то же время крайне редкими случаями отдаленного метастазирования, индолентным течением и благоприятным прогнозом. В работе представлено описание клинического наблюдения ПЭМ с агрессивным течением и отдаленным метастазированием у пациента с анемией Фанкони после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Родители дали согласие на использование информации, в том числе фотографий ребенка, в научных исследованиях и публикациях.

170-176 10
Аннотация

Пациенты с иммуносупрессией, индуцированной высокодозной химиотерапией, подвержены высокому риску инфекционных осложнений с развитием полиорганной недостаточности, что может существенно увеличить летальность. Приводится клинический случай синдрома полиорганной недостаточности, обусловленного септическим шоком грамотрицательной этиологии, у ребенка после выполненной аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Описаны методы интенсивной терапии на отдельных этапах лечения, особенности мониторинга показателей жизнедеятельности. Родители дали согласие на использование информации, в том числе фотографий ребенка, в научных исследованиях и публикациях.

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

178-183 17
Аннотация

Талассемия – наиболее распространенная форма наследственных анемий из группы гемоглобинопатий. Генетическое расстройство, лежащее в основе талассемии, приводит к нарушению созревания эритроцитов, их гемолизу и развитию неэффективного эритропоэза с гиперплазией эритроидного ростка в костном мозге и экстрамедуллярно. Стандартной терапией больных b-талассемией являются регулярные гемотрансфузии и хелаторная терапия. Этот метод увеличивает продолжительность жизни, но не улучшает ее качество и не излечивает от болезни. В настоящее время единственным радикальным методом лечения талассемии остается аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. В работе рассмотрены исторические аспекты развития аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в контексте лечения трансфузионно-зависимой формы b-талассемии.

184-192 12
Аннотация

Поражение кожи после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) встречается достаточно часто и представляет собой важную диагностическую и терапевтическую проблему. Наиболее значимыми причинами поражений кожи при ТГСК являются медикаментозная токсичность, инфекционные поражения, проявления кожной формы острой и хронической реакции «трансплантат против хозяина». Каждое из осложнений может проявляться в различной степени, а также сочетаться с другими, оказывая значимое отрицательное влияние на состояние пациента, в тяжелых случаях представляя угрозу для жизни больного. В статье обобщены данные об этиологии, особенностях патогенеза, клинических формах, основных методах диагностики и терапии наиболее часто встречающихся кожных осложнений при ТГСК.

193-199 6
Аннотация

Основной функцией системы комплемента является гуморальная защита организма от действия чужеродных микроорганизмов. Она участвует в реализации иммунного ответа и является важным компонентом врожденного иммунитета, обеспечивающего быструю неспецифическую иммунологическую защиту организма. Врожденные или приобретенные недостатки системы комплемента, сопровождающиеся избыточной активацией или другими нарушениями ее активности, имеют широкий спектр клинических проявлений. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) является редким приобретенным клональным заболеванием крови, клинически проявляющимся анемией, тромбозами, болями в груди и животе, хронической болезнью почек и недостаточностью костного мозга. Комплемент-опосредованный гемолиз вследствие отсутствия связанных с мембраной белков ингибиторов мембранного комплемента CD55 и CD59 является центральным механизмом, лежащим в основе заболевания и летальности, связанной с ПНГ. Тяжесть клинических симптомов определяет лечение, которое включает аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток и патогенетическую терапию посредством ингибирования системы комплемента. Гуманизированное моноклональное анти-С5-антитело экулизумаб стало первым ингибитором комплемента, показавшего эффективность при любой опосредованной им гемолитической анемии, и сегодня является стандартом терапии для пациентов с ПНГ. Активное развитие биотехнологических методов получения новых лекарственных препаратов в России позволило начать разработку и создать первый в мире биоаналогичный препарат экулизумаба.

Объявления

Еще объявления...


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.